HFMEA 在預防重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染中的應用

宋凌霞 張詠梅 周 婷

遵義醫科大學附屬醫院護理部，貴州遵義 563003

醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性的“防患于未然”的風險管理方法，通過討論、分析系統內可能存在的失效模式，針對潛在問題預見性地提出預防措施或改進方案，從而杜絕或減少缺陷的發生，是醫療持續質量改進的過程［1-4］。HFMEA 在國外醫療風險管理中已得到廣泛應用，在控制醫療事故和降低醫療糾紛等發生率方面取得明顯的成效。目前對于重型顱腦損傷氣管切開術后人工氣道的維護流程及管理細節國內外仍存在較多爭議，本研究應用HFMEA 模式對重型顱腦損傷氣管切開術后患者人工氣道的護理工作流程從系統層面進行研究，實施護理風險管理，以期降低相關并發癥的發生率，實現護理質量的持續改進，提高患者生存質量、患者及家屬滿意度，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月遵義醫科大學附屬醫院神經外科重型顱腦損傷行氣管切開的患者100 例作為試驗組；選取2017 年1—12 月重型顱腦損傷行氣管切開的患者100 例作為對照組。試驗組男58 例，女42例；年齡25～76 歲，平均（58.28±3.28）歲；平均住院時間（37.5±20.6）d；其中顱內出血患者59 例，腦挫裂傷患者41 例。對照組男62 例，女38 例；年齡24～73 歲，平均（57.14±3.69）歲；平均住院時間（37.5±20.6）d；其中顱內出血患者54 例，腦挫裂傷患者46 例。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～80 歲；符合重型顱腦損傷診斷標準［5-6］且行氣管切開術。排除標準：帶管時間＜1 周；置入氣管套管后轉院或轉科的患者；行氣管切開術前未發生肺部感染的患者。回顧性分析患者的基本資料，根據HFMEA 模式對患者發生醫院感染的主要原因進行分析研究，制訂相應的改進方案并遵照實施。患者及家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書；本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 組建HFMEA 團隊

組建以院感監測中心主任為負責人、院感監控專職人員、護士長、院感監控兼職醫生和護士為成員的共7 人的HFMEA 小組團隊，并對團隊成員進行HFMEA模式相關知識的系統培訓，使其熟練掌握重型顱腦損傷氣管切開患者護理風險管理流程和標準操作程序。定期召開小組會議，對重型顱腦損傷氣管切開患者護理過程中易導致肺部感染的關鍵環節進行討論、分析、風險評估，總結高風險因素，討論持續改進方案，制訂合理的操作流程并監督實施。

1.3.2 繪制流程圖

小組成員結合臨床實際，采用頭腦風暴法，將患者在住院期間護理流程中最有可能引起肺部感染的環節列出依次進行討論，找出護理流程中易引發肺部感染的所有可能因素，盡量避免遺漏，防止片面分析，最終確定重型顱腦損傷氣管切開患者護理主流程內容為：環境設置、氣道濕化、吸痰護理、氣切切口換藥、日常照護5 個，進一步將其細化，分解為17 個子流程，繪制相應的流程圖后對各流程進行編碼。

1.3.3 執行危害分析

1.3.3.1 列出失效模式 分析重型顱腦損傷氣管切開患者在人工氣道維護過程中的失效原因并制訂相應改善方案。

1.3.3.2 危機值評量及計算風險優先數值（risk priority number，RPN）確定患者危機發生的可能性即發生率（O），危機被檢測出的可能性即檢測度（D），危機的嚴重程度即嚴重度（S）。3 個因子的取值均在1～10 之間，RPN=O×S×D（0～1000 分）。RPN 數值越大越應該盡快采取行動，在采取行動之后需對RPN 重新進行計算，確定計算后的值較低方可停止行動。RPN 的值判定的風險水平為高、中、低，選擇RPN 值排名前位的因素作為高風險因素。

1.3.4 制訂預防與改進措施并實施

針對護理流程中易引發肺部感染發生的高風險因素，參考國內外文獻及多個指南［7-11］，結合臨床實際特點，將HFMEA 風險分析工具應用于重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的防護流程，構建出預防肺部感染的護理改善方案。見表1。

1.4 觀察指標

分析方案實施后兩組患者肺部感染的發生率及兩組患者滿意度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施HFMEA 管理模式前后肺部感染率的變化

經過HFMEA 管理模式的實施，試驗組100 例患者中發生肺部感染13 例，感染發生率為13%；對照組100 例患者中發生肺部感染34 例，感染發生率為34%；肺部感染率明顯下降，差異有統計學意義（χ2=12.27，P ＜0.05）。

2.2 實施HFMEA 管理模式前后患者滿意度的變化

經過HFMEA 管理模式的實施，患者滿意度明顯提高，試驗組患者滿意度平均評分為（96.20±2.41）分，高于對照組的（89.61±2.69）分，差異有統計學意義（t=12.27，P ＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者行氣管切開是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、迅速改善機體缺氧的有效措施，但氣管切開是一種侵入性操作，會破壞呼吸道黏膜的正常生理結構，導致纖毛運動能力下降，咳嗽反射減弱，且因大量的炎細胞壞死物質釋放，可造成氣道干燥、痰液淤積，同時由于切開的氣管與外界直接相通，利于細菌的侵入，因此極易導致肺部感染等并發癥的發生［12-14］。據報道重型顱腦損傷患者氣管切開術后并發癥的發生率高達6%～66%［15-16］，其中肺部感染是最主要的并發癥，對患者的預后造成直接的影響，嚴重時可導致患者死亡，給社會和家庭帶來沉重的經濟和精神心理負擔［17］。HFMEA 模式提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念，其核心是采用量化的方式尋找、分析、識別患者和醫療服務者存在的潛在危險因素，針對根本原因制訂并實施相應的改進措施，不斷調整制度，建立規范，達到質量改進的目的［18-19］。本研究將HFMEA 模式應用于重型顱腦損傷行氣管切開的患者的管理中，取得了較好效果。

表1 HFMEA 持續改進前后的失效模式風險評定指數及改善方案

肺部感染發生率比較，試驗組患者肺部感染的發生率低于對照組（P ＜0.05）。分析原因可能是：本研究中，干預組通過HFMEA 模式對重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理操作中的各個流程進行干預，并對潛在的失效模式進行積極干預，分析可能導致患者肺部感染的潛在失效模式（如溫濕度不適合、環境衛生差、濕化量不足、濕化方式的選擇不當、吸痰不及時、未徹底清除痰液、護士換藥頻率不夠、消毒液選擇不當、皮膚消毒方法、醫護手衛生依從性差、缺乏相應理論知識、護士觀察巡視不到位、長期固定體位、陪護探視人員過多、口腔護理不到位、口腔護理溶液選擇不當）等潛在失效環節，計算高風險指數進行評估，明確肺部感染的主要風險因素，針對高風險因素制訂相應的改進方案并進行實施。其次通過一系列積極有效的優化措施，如改善病房環境，定時消毒通風，保證22℃的溫度與60%的濕度［20］；加強對氣道濕化的管理，保證氣道濕化的有效性；加強吸痰護理，保持患者氣道通暢；根據切口敷料的情況及分泌物的多少決定換藥次數，若發現紗布有痰液浸漬應及時更換；加強氣道維護流程的培訓，嚴格執行無菌操作及消毒隔離措施，選擇0.5%的碘伏對切口周圍進行消毒處理，消毒原則為先消清潔部位，再消污染部位，且接觸過污染部位的棉球不可再接觸清潔部位；床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背，注意喂食量和間隔時間，喂食后半小時、內減少各種護理操作，限制探視人數及時間；定期進行口腔護理，根據口腔情況選擇合適的口護液等，這些措施的實施降低了重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的發生風險。

滿意度比較，試驗組患者干預后的滿意度高于對照組（P ＜0.05），可能由于試驗組患者肺部感染等并發癥發生率降低，減輕了患者的痛苦及醫療費用，且醫護人員經過規范化培訓后，提高了操作技術水平，規范了操作流程，增強了患者對護士的信任，提高了患者的滿意度。

本研究針對重型顱腦損傷氣管切開患者采用HFMEA 模式，對患者潛在風險進行預見性風險評估及預測，明確肺部感染為預防質量控制工作重點，提高了流程管理中護理操作的規范性，減小了護理風險事件的發生率，降低了患者肺部感染的發生率，提高了患者的生存質量。