不同劑量納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉用于老年無痛胃鏡的效果及對神經認知紊亂的影響

柴天波 楊 川 趙澤宇 郭津錦 武天珍 楊利蓉 鄒正蓮

1.四川省廣元市朝天區人民醫院麻醉科，四川廣元 628012；2.成都中醫藥大學附屬四川省八一康復中心麻醉科，四川成都 611135

在無痛胃鏡的麻醉中，常以丙泊酚伍用阿片類鎮痛藥來實施[1-2]。丙泊酚起效快，蘇醒迅速，復合鎮痛藥物可抑制咽反射、減輕內臟神經痛。但阿片類藥物隨著劑量的增加，有呼吸抑制的潛在危險，老年患者尤其明顯[3]。有研究表明納布啡對內臟神經痛有確切療效[4]，納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉時可以減少丙泊酚用量，降低早期認知功能障礙的發生[5]，但在老年人中研究較少，因此本研究擬比較不同劑量納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉用于老年無痛胃鏡的效果和對神經認知紊亂的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3—12 月四川省廣元市朝天區人民醫院（以下簡稱“我院”）擬行無痛胃鏡的老年患者150 例，采用信封法隨機分為N1、N2和N3組，每組50 例。納入標準：年齡≥65 歲。排除標準：①3 個月內有全麻史；②對麻醉藥物過敏、困難氣道或認知功能障礙；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級＞Ⅲ級。該研究已獲我院醫學倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者禁食、禁飲6 h，術前靜脈注射山莨菪堿0.05 mg/kg。N1、N2和N3組分別靜推納布啡0.06、0.08 和0.10 mg/kg（宜昌人福藥業有限公司，批號：81J06061），2 min 后靜注丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司，批號：1812075），意識消失后實施胃鏡。術中如發生嗆咳，追加丙泊酚0.3～0.5 mg/kg；脈博血氧飽和度（SpO2）＜90%則增加氧流量或托下頜。

1.3 觀察指標

記錄納布啡注入前（T0）、丙泊酚注入前（T1）、置胃鏡前（T2）、胃鏡達十二指腸（T3）、結束時（T4）、蘇醒后（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏SpO2；記錄麻醉起效時間、胃鏡時間、蘇醒和離院時間、丙泊酚用量及并發癥發生率；采用認知評估量表（MoCA）評價離院時（T6）、術后24 h（T7）及術后72 h（T8）神經認知功能[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗。不同時間點組內比較采用重復測量方差分析，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別、體重指數及ASA 分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料的比較

2.2 三組不同時間點SBP、DBP、HR、RR 及SpO2 比較

三組不同時間點SBP、DBP、HR 比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），組間比較與交互作用差異無統計學意義（均P ＞0.05）。與T0和T1比較，三組SBP、DBP、HR 在T2～T4均降低。三組RR 與SpO2時間點比較、組間比較及交互作用差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點SBP、PBP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）

表2 三組不同時間點SBP、PBP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）

注：與本組T0 比較，▲P ＜0.05；與本組T1 比較，△P ＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；RR：呼吸頻率；SpO2：血氧飽和度；T0：納布啡注入前；T1：丙泊酚注入前；T2：置胃鏡前；T3：胃鏡達十二指腸；T4：結束時；T5：蘇醒后

2.3 三組各指標及丙泊酚用量比較

與N1組比較，N2、N3組蘇醒和離院時間縮短，丙泊酚用量減少，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。N3組蘇醒和離院時間較N2組延長，差異有統計學意義（P ＜0.05）。其余指標組間比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

表3 三組各指標及丙泊酚用量的比較（±s）

表3 三組各指標及丙泊酚用量的比較（±s）

注：與N1 組比較，*P ＜0.01；與N2 組比較，#P ＜0.05

2.4 三組并發癥的發生率比較

N2、N3組SpO2＜90%及術后疼痛發生率較N1組降低，差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），其余指標發生率組間比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表4。

表4 三組并發癥發生率比較[例（%）]

2.5 三組術后不同時間點MoCA 評分比較

三組MoCA 評分時間點比較，組間比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05），交互作用差異無統計學意義（P ＞0.05）。組內比較：三組各時間點比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：N2、N3組在T6、T7時MoCA 評分較N1組增加，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），N2和N3組在T6～T8時MoCA 評分比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表5。

表5 三組術后不同時間點MoCA 評分的比較（±s）

表5 三組術后不同時間點MoCA 評分的比較（±s）

注：與本組T6 比較，◇P ＜0.05；與本組T7 比較，◆P ＜0.05；與N1 組比較，*P ＜0.05；T6：離院時；T7：術后24 h；T8：術后72 h

3 討論

本研究參照文獻[7]，將納布啡0.06 mg/kg 作為對照，來研究不同劑量納布啡復合丙泊酚靜脈麻醉對老年無痛胃鏡的效果及對神經認知紊亂的影響，基于復合丙泊酚時，納布啡擬制老年體動反應的半數有效量（ED50）及其95%的可信區間為0.073（0.067～0.080）mg/kg。

眾所周知，丙泊酚鎮痛作用微弱，單獨使用需要增加劑量才能抑制體動反應，隨著劑量的增加，舌后墜、呼吸抑制更加明顯，因此需配伍鎮痛藥來完成[9-11]。有研究發現[12-13]，小劑量右美托咪啶復合丙泊酚麻醉時，對呼吸循環影響較小，且不影響蘇醒時間。也有學者將依托咪酯與丙泊酚配伍應用于老年無痛胃鏡的麻醉中[14]，多數學者則是將阿片鎮痛藥復合丙泊酚靜脈麻醉來完成[15-18]。

本研究可以看出，N2組對呼吸影響小，術后蘇醒快，利于患者早期認知功能恢復。納布啡為κ 受體激動、μ 受體拮抗劑，對內臟痛有效，而胃鏡檢查時內臟痛主要是鏡體對胃壁的機械性牽拉和刺激所致[19-20]，納布啡通過激動κ 受體，抑制脊髓傷害性刺激的傳導，及激活疼痛控制回路發揮鎮痛效應[21]，靜脈用藥后起效快，鎮痛持續時間較長，延緩了內臟傷害性刺激的傳入和中樞致敏作用，減弱了躁動和譫妄的發生，從而減輕了神經認知紊亂。

本研究還可以看出，N3組較N2組蘇醒慢，離院時間長，這可能是隨著納布啡劑量的增加，脊髓以上水平的κ 受體激活后，鎮靜作用也相應增強，其機制有待進一步探討。

綜上所述，納布啡0.08 mg/kg 復合丙泊酚用于老年無痛胃鏡的麻醉中能縮短蘇醒時間、減少丙泊酚用量、減輕神經認知紊亂的發生。