做好醫保基金“看門人”
——訪國家醫療保障局基金監管司司長黃華波

文/本刊記者 郭瀟雅

成立基金監管司的目的，就是要建立基金監管長效機制，嚴厲打擊欺詐騙保，切實維護基金安全。

近年來，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全，多次作出重要批示指示。國家醫保局自組建以來，始終將打擊欺詐騙取醫保作為首要政治任務。當前，隨著打擊欺詐騙保專項行動、專項治理、飛行檢查、案件曝光等一系列工作持續密集推進，打擊欺詐騙保高壓態勢已初步形成。但由于欺詐騙保行為點多、線長、面廣，違法違規行為分散隱蔽，欺詐騙保事件仍時有發生，需要進一步加大工作力度，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，同時加快構建醫保基金監管長效機制。

近日，《中國醫院院長》就醫保基金監管問題，專訪了國家醫療保障局基金監管司司長黃華波。他表示，基金監管司將會同相關部門加快醫保監管立法步伐，推動醫保基金監管有法可依、依法行政。開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作，利用2年左右的時間，在全國開展醫保基金監管方式創新試點、醫保基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點建設工作,健全完善監管體系建設，提高監管能力和水平。

黃華波國家醫療保障局基金監管司司長

基金監管任重道遠

為進一步加大基金監管力度，強化打擊欺詐騙保高壓態勢，2019年2月，國家醫保局印發《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），要求各地在2018年打擊欺詐騙保專項行動的基礎上，結合地方實際，針對薄弱環節，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作。截至今年6月底，全國共檢查定點醫藥機構36.6萬家，檢查發現并處理違規定點醫藥機構5.7萬家，其中暫停醫保服務1.1萬家，解除定點協議1900余家，移交司法機關130余家；檢查發現參保人員違規并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫保卡結算3200余人，移交司法機關約300人；發現經辦機構違規400多例，約談經辦機構工作人員180余人，移送司法機關2人。目前追回醫保基金及違約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元。

此外，國家醫保局繼續創新監管方式，探索由國家層面直接組織檢查組，不打招呼直接入駐定點醫藥機構開展檢查，即“飛行檢查”工作。目前，共完成了30批次“飛行檢查”，檢查足跡遍布全國24個省（區、市），已查實及可疑涉案金額3億余元。

醫保違規形式多樣

當前基金監督管理工作的難點:一是缺乏專門的醫療保障基金監管法律法規，已有法律法規和政策條文分散、籠統，缺乏系統性和可操作性；二是各地醫療保障部門剛剛組建或仍在組建過程中，一些地方案件調查、執法職能沒有落實到位，監督管理、案件調查能力亟待提高，且人員編制普遍緊張，行政執法人員尤其不足；三是部分參保人員和醫院藥店串通合謀，往往采取螞蟻搬家、團伙一條龍作案形式，隱蔽性強，固定證據較為困難；四是醫保部門現有處罰手段較弱,震懾力度不夠，欺詐騙保行為違法成本較低。

信息披露三大基礎

建立信息披露制度需要以下三大基礎。

一是標準基礎。醫保標準化建設是做好信息披露的前提。通過編制使用醫療保障領域統一業務編碼標準和技術標準，構建新時期醫保信息交換的通用語言體系，實現信息互通互認、數據匯集，真正發揮大數據在醫保監控和決策分析中的作用。目前，國家醫療保障局正在推進醫保標準化建設。到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，將逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。

二是信息基礎。醫保的信息化建設是做好信息披露的基礎。建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，加強部門間的信息交換和共享，形成上下聯通、部門聯動的信息共享格局，這樣才能全面、精準、及時掌握醫療保障基金使用相關數據信息，才能讓披露的信息更具針對性、實用性、透明性和權威性，有利于提高監管的效率。

三是政策基礎。披露出的信息只有通過分析比較才有應用價值。由于我國大部分地區基本醫保實行市級統籌，不同區域、城鄉之間制度發展不均衡現象仍然存在，不同區域披露的信息缺乏可比性，制約了信息披露的效果。國家醫保局成立后，按照黨的十九大關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”決策部署，加快推進醫保政策改革。

2019年，隨著基層醫保部門組建完畢，基金監管工作也由遭遇戰轉入陣地戰和持久戰。

四步建立防控機制

二是加強能力建設。要積極采取措施，盡快破解部分地區基金監管部門“不敢執法”“不會執法”“無人執法”等問題，切實加強能力建設，加強醫保監管隊伍和能力建設，盡快實現基金監管的專業化、規范化、常態化。要建立健全基金監督檢查執法體系，尤其是各統籌地區應該切實加強醫療保障監督管理能力建設，增強人員配備，加強業務培訓，強化技術手段，提高監管績效。同時，積極引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制，提升監管的專業性、精準性、有效性。

三是創新監管方式。針對監管對象廣泛、信息分散、行為隱蔽等特點，不斷創新監管方式方法，并在實踐中不斷完善。建立健全監督檢查制度，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、網格化管理等相結合的多形式檢查制度。全面推進基于醫保大數據的智能監控工作，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立并完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度，明確舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金。推動建立醫保信用評價與管理制度，聯合相關部門探索建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，實施守法聯合激勵和失信聯合懲戒。

四是推進綜合監管。加強宣傳引導，堅持群防群控，調動一切力量參與醫療保障監督治理，構建多元參與的監管格局。建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。推進信息共享和互聯互通，建立并完善聯合監管、協同執法工作機制。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立基金監管信息披露制度、基金監管社會監督員制度，主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等工作，更多發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

試點信用評價體系

醫保信用是社會信用體系建設的重要部分。通過褒揚誠信、懲戒失信，能夠有效遏制醫保領域浪費濫用、欺詐騙保等違法違規違約行為，保障醫保基金安全。當下，我國醫療服務市場中過度檢查過度醫療、騙取套取醫保基金等失信現象具有普遍性和多樣性，道德風險十分突出。這些不誠信現象之所以能夠發生，一方面是由于制度政策不完善，另一方面則是當前醫療保障制度體系中缺乏有效的道德風險防控機制。系統性構建我國醫療保障信用評價體系具有十分重要的意義。

近期，國務院辦公廳印發《關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》，明確提出要以加強信用監管為著力點，創新監管方式，并提出要組織開展信用建設和信用監管試點示范等工作要求。按照國務院部署，近日在北京、溫州等17個城市啟動開展醫保基金監管信用體系建設試點，探索基金監管信用評價相關標準、規范和指標體系，建立醫保“黑名單”制度，推進行業自律和聯合懲戒。通過試點，及時總結形成可推廣、可復制的工作經驗。同時，也在加快推進醫療保障基金監管立法，逐步形成以法治體系為保障、信用管理為基礎的新型監管格局。