指標之思：個別指標待明朗、優化

文/本刊記者 張曉利

個別指標因統計口徑和方式等不同，導致數據呈現與醫院真實情況有差異，有待明朗；有些指標與醫院實際情況有出入，存在進一步優化空間。

此次全國統考，面臨的情況較為復雜，地區之間、醫院之間差異性較大。如何體現不同區域、不同層級三級醫院的差異性，兼顧共性與個性，同樣值得格外關注。調研發現，有些指標欠明朗，有些指標待優化。

欠明朗指標

調研發現，有些指標反映的醫院真實情況與數據表現存在差異。存在上述情況的指標，建議規定更加明朗。欠明朗的指標，大致分為以下三種情況。

其一，部分指標統計差異成為橫向比較的絆腳石。其中，55項績效考核指標中【指標04】出院患者手術占比、【指標05】出院患者微創手術占比、【指標06】出院患者四級手術比例，三項指標存在“定義多口徑”。

據調研反饋，雖然《考核操作手冊》中對于微創手術有具體定義，但具體統計時的口徑仍由各醫院自己把握，如果不出臺以明確的編碼為準的微創目錄，難免存在誤差。

而出院患者四級手術比例主要是由于手術分級目錄存在屬地化差異。總體而言，主要有三種統計口徑，一是以原衛生部發布的《手術分級分類目錄(2011年版)》為基礎，二是采用省級部門發布的屬地化分級目錄，三是醫院內部根據自身實際情況篩選制定。

而【指標02】下轉患者人次數、【指標03】日間手術占擇期手術比例、【指標22】門診患者平均預約診療率、【指標23】門診患者預約后平均等待時間、【指標48】醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率等指標，存在統計口徑不明的盲點。

其中，下轉患者人次統計口徑包括“醫聯體內+醫聯體外下轉”“醫聯體內下轉”“醫聯體外下轉”和其他。

而【指標03】日間手術占擇期手術比例，其中日間手術患者統計口徑有24小時內出院患者、48小時出院患者和保密。

調研發現，按照文件定義，口徑不應包括門診手術。但事實上，門診手術合并入日間手術開展、計算，甚至以門診手術代替日間手術開展的情況在各醫院中并不少見。另外，若醫院自身開展的擇期手術偏向高難度，即使有較高的日間手術開展數量，從占比本身來說反而會低于學科難度偏低的三級醫院。

【指標22】門診患者平均預約診療率的問題則在于，門診預約患者統計口徑最普遍的是采用“提前一天預約+當天預約就診+門診檢查”這一組合，而在統計過程中，存在口徑差異。這將導致本身在預約管理就較為嚴謹的醫院形成負面的比較影響。

【指標23】門診患者預約后平均等待時間，則會有特殊情況，如患者提前到或遲到的現象，如此一來，不同口徑的統計方式，也將存在差異。

【指標48】醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率這一指標，包括在醫院報名考試的醫生和在醫院規培且報考的醫生兩種口徑。有些醫院是大型醫學教育考試報名點，報名醫師還包括大量非本院培訓的醫師，如一概納入考核口徑，則產生偏差。

其二，信息建設的延伸應用直接影響數據可靠性，主要表現為統計方式的不同。如，【指標02】下轉患者人次數、【指標23】門診患者預約后平均等待時間。具體而言是：【指標02】下轉患者人次數這一指標的統計方式，不同醫院存在差異。三乙醫院在醫聯體方面信息化建設水平明顯低于三甲醫院，50%的三乙醫院完全通過手工統計，而這一比例三甲醫院只有4%。雖然部分醫院能夠完全由信息系統統計，但調研中不少醫院坦陳：“住院病歷中有出院病人去向這一填寫要求，但多數醫師沒有填寫，數據并不完整。”

而進一步調查下轉患者與實際情況的一致性時發現，醫院對于此指標與實際情況的一致性各持所見，有26%的三甲醫院認為“可能高估”，但調研樣本中沒有三乙醫院這樣認為。

欠明朗指標的原因梳理

存在優化空間的單病種

而【指標23】門診患者預約后平均等待時間同樣存在信息化統計手段尚未完善的現象，仍有多數醫院需要搭配手工或完全依賴手工來統計。且為數不多的醫院認為該指標能夠“貼近實際”。

其三，有了標準化與信息化，但受內部質控管理影響。主要反映在【指標08】手術患者并發癥發生率、【指標09】I類切口手術部位感染率指標。具體情況為：【指標08】手術患者并發癥發生率，三甲醫院（52%）多認為“可能低估”，三乙（50%）更多選擇“貼近實際”。三甲醫院可能更加擔心病案首頁填寫依從性問題。調研中，有不少醫院表示，并發癥少填或者漏填的現象仍然存在，如何提高并發癥書寫依從性是保證此指標真實可比的一個關鍵命題。

對【指標09】I類切口手術部位感染率這一指標，多數醫院認為此指標能夠“貼近實際”，但也有部分醫院認為“可能低估”。同樣，不少醫院表示，手術感染少填或者漏填的現象仍然存在。

待優化指標

調研中發現，有些指標風向直接影響醫院發展航道，但卻存在優化空間。具體體現在【指標10】單病種質量控制、【指標15】優質護理服務病房覆蓋率、【指標47】醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內醫院）進修并返回原醫院獨立工作人數占比，希望國家能夠優化類似的指標導向。

其中，【指標10】單病種質量控制這一指標中，存在有優化空間的單病種。一些三級醫院認為心力衰竭、急性心梗死、腦梗死、剖宮產和肺炎等指標均存在優化空間。他們明確指出，單病種質量控制中的“心力衰竭”不應為主要診斷，因為心力衰竭單病種發病過少，大部分以并發癥出現，考核價值不大。同理，急性心梗死與腦梗死的口徑也存在優化空間。

另外，指標要求逐步降低每單一病種平均住院日，而一些業務表現優異的醫院表示，目前院內平均住院日管控成效顯著，下降空間較小，倘若國家以降幅為評分衡量因素，則醫院肯定處于不利位置，評價有失公允。加之部分監測的單病種內涵差異較大，受病人類型影響，平均住院日實際運行中趨向于圍繞合理的水平逐年浮動。

而對于【指標15】優質護理服務病房覆蓋率這一指標，多數三甲醫院認為此指標未充分體現護理優質服務內涵，存在優化空間。醫院建議，從人力配置方面，可以考核床護比、專科護士開展情況等指標；從護理工作質量本身，可以考核患者疾病難度指數、入住重癥監護患者與普通患者人數比、護理等級、特殊工作量、專科護理等指標；從醫療安全方面，加入護理質控相關指標，可以結合《患者安全目標》制定考核指標；從繼續教育方面，可以選擇專科護理合格率、基礎護理合格率等指標；從職業規范方面，可以增加職業道德等考核指標；從醫護協作方面，可以增加醫生滿意度等指標。

對于【指標47】醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內醫院）進修并返回原醫院獨立工作人數占比這一指標，多數醫院表示，對于進修人員的去向認定，確認進修人員的后續動向非常困難，只能“默認返回原醫院獨立工作，但后續動向無法掌握”。如此難免削弱這一指標的考核意義，希望優化或取代該指標。