經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術對老年腰椎管狹窄癥療效分析

(新鄉市第二人民醫院，河南 新鄉 453000)

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis，LSS)主要由腰椎解剖結構病變所致，通常伴有下肢、腰背疼痛，嚴重影響患者正常日常生活[1]。目前臨床治療LSS主要有保守與手術2種治療方案，而理療推拿、藥物治療等保守治療無法解除臨床癥狀[2]。傳統開放手術存在一定局限性，可延長術后恢復周期，且其并發癥多，不利于改善中遠期預后。因此探索一種恢復期短、并發癥少的手術術式，對于老年LSS患者而言具有重要意義。基于此，本研究選取102例老年LSS患者，分析經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術的應用價值與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉市第二人民醫院老年LSS患者102例(2017年1月～2018年7月)，根據手術方案不同分為消融組(n=51)與開放組(n=51)。其中消融組：女23例，男28例；年齡62～73歲，平均(65.87±1.32)歲；病程0.3～25.0年，平均(11.92±3.84)年；開放組：女24例，男27例；年齡63～75歲，平均(66.01±1.24)歲；病程0.5～24.9年，平均(12.06±4.05)年。2組基本資料(年齡、病程、性別)均衡可比(P>0.05)。本研究經院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準

納入標準：均符合LSS診斷標準[3]；年齡>60歲；符合手術指征；知情并簽署同意書；排除標準：合并明顯出血傾向、凝血機制紊亂或活動性出血者；存在嚴重后縱韌帶骨化者；既往有腰部手術史者；合并腎肺等重要臟器器質性病變者；存在認知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 開放組 接受開放手術減壓并后路椎體間融合術。取吸入或靜脈全身麻醉，行俯臥位，借助C形臂X線機透視并確診手術區域，并以受累椎體為核心行1個切口(長度約為10 cm)，于正中入路，依次將皮膚、皮下組織切開，同時剝離并牽引骶棘肌，完全顯露椎間隙、椎體棘突及椎板關節突。然后利用X線機明確螺釘位置、方向與深度，將椎弓根螺釘置入，切除棘突、椎板，避免損傷鄰近椎間盤節段(病理性)，同時將增生骨贅、韌帶一一切除。接著往內側牽拉神經根、硬膜，完全清除椎間盤，并將軟骨面刮除至終板。將椎間植骨融合器置入，并以鈦棒裝置行固定處理，最后利用C形臂X線機確認融合器置入位置及固定效果，滿意后，依次縫合切口。術后常規應用抗生素，以防術后感染。

1.3.2 消融組 接受經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術。取局部麻醉，行俯臥位，結合常規檢查、病史，借助C型臂X線機明確受累椎體特點。在椎間盤上緣處對腰椎棘突中線行標記處理，并選擇棘突、平髂翼連線旁開(約11～12 cm)為穿刺點，利用C型臂X線機實施穿刺(18G穿刺針)，穿刺成功后，于關節周圍注射3ml利多卡因(1%)，沿穿刺入路于硬膜外間隙插入導絲，并以導絲為核心行1個切口(長度約為0.8 cm)，同時將擴張管置入，建立工作通道。C型臂X線機確認位置后將導管拔除，以環鋸對椎間孔距行磨除調整處理，同時將工作套管(7.5 mm)置入，位置滿意后置入椎間孔鏡。然后借助椎間孔鏡將突出髓核組織摘除，并對殘留髓核行射頻消融處理。椎間孔狹窄者，可切除上部增生關節突、黃韌帶，輔助神經根減壓。探查神經根兩側有無松弛，待硬膜囊搏動正常后，方可移除工作套管。最后仔細檢查有無活動性出血，依次縫合切口，行無菌敷料包扎，術后常規應用抗生素。

1.4 觀察指標

對比2組圍手術期基本情況，包括手術操作時間、術中失血量、住院天數。以視覺模擬評分法(VAS)對比2組術后12 h、1 d、2 d、3 d疼痛程度，評分范圍為0～10分，評分越高，疼痛程度則越劇烈。以腰椎JOA評分量表評估術前、術后12、24周腰椎功能，總計29分，得分越高，腰椎功能恢復則越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期基本情況(見表1)

表1 圍手術期基本情況

2.2 術后疼痛程度(見表2)

表2 術后疼痛程度 分

2.3 腰椎功能(見表3)

表3 腰椎功能 分

3 討論

流行病學調查表明，LSS好發于年齡>40歲的中老年人群，且隨著我國老齡化趨勢加劇，其呈明顯增長態勢[4]。開放手術減壓并后路椎體間融合術作為既往臨床治療老年LSS常用術式，可徹底緩解側隱窩、神經根管壓力，增加植骨床與置入物接觸面，滿足植骨需求，但其椎管內操作與術中失血量較多，老年患者無法順利完成手術[5]。

近年來，隨著微創理念的普及，經皮椎間孔鏡技術因術野清晰、并發癥少等優勢被逐漸應用于腰椎病變治療過程中。而經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術于后外側經椎間孔入路，無需分離椎旁肌肉、韌帶及咬除椎板，從而降低對椎管、神經的直接影響，避免脊柱運動節段功能受損，同時其借助椎間孔鏡，可提高術野清晰度，極大減少術中失血量，降低操作失誤發生風險[6]。本研究針對老年LSS患者實施經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術治療，結果發現，消融組住院天數及手術操作時間較開放組短，術中失血量較開放組少。表明該術式對降低術中失血量、加快術后康復具有一定作用。另外，經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術利用椎間孔鏡，便于降低硬脊膜、神經根等損傷發生率，并借助射頻消融形式清除殘留病變、止血，可有效避免正常組織受損，提高脊柱穩定性，加快切口愈合，縮短術后腰椎功能恢復時間。本研究數據表明，消融組術后12 h、1 d、2 d、3 d VAS評分均較開放組低，且術后12、24周JOA評分較開放組高。提示經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術應用于老年LSS患者，可顯著減輕術后疼痛，提高腰椎功能。

綜上可知，老年LSS患者實施經皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術，可顯著降低術中失血量，減輕術后疼痛，加快術后康復，改善腰椎功能。