從三焦氣化失司論慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫病機*

張 澤，詹觀生，袁紅霞

（1.貴州中醫藥大學，貴陽 550025；2.天津市靜海區中醫醫院，天津 301699；3.天津中醫藥大學，天津 301617）

胃癌是消化系統較為常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率居全球惡性腫瘤第2位[1-2]。胃癌前病變是一個病理性概念，指較易轉變為胃癌組織的病理學變化，包括腸上皮化生和異型增生，主要伴存于慢性萎縮性胃炎中，是正常胃黏膜向胃癌轉變過程中的一個重要階段[3]。中醫學并無胃癌前病變的概念，多數學者將胃癌前病變歸入“胃痞”的研究范疇。目前，慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的Correa模式已被廣泛接受。近年來，隨著環境因素、人們生活方式和飲食習慣的改變，本病的發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅著人類的健康。有資料表明，中國內鏡下胃癌前病變的發病率高達23.2%[4]。西醫學對胃癌前病變仍缺乏理想的治療手段和療效肯定的治療藥物[5]。中醫藥在改善胃黏膜萎縮、逆轉腸上皮化生和異型增生、改善臨床癥狀、提高生存質量等方面具有一定的優勢[6]?，F代醫家認為胃癌前病變為本虛標實之證，以脾胃虛弱為本，氣滯濕阻、痰凝血瘀為標，病位在胃腑，涉及肝、脾等臟。本文擬從三焦氣化角度入手，探討慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫病機，以期更好地指導中醫臨床。

1 慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫病機

胃癌前病變歸屬于“痞滿”“胃脹”“胃痛”等病證范疇。胃腑和脾臟同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，兩者在生理上密切聯系。如葉天士在《臨證指南醫案·脾胃門》中指出：“脾宜升則健，胃宜降則和?！背苍皆凇吨T病源候論·脾胃諸病候》中曰：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食?！蓖瑫r，脾、胃在病理上亦相兼為病。如寒濕困脾，運化失職，清氣不升，可影響胃的受納功能，正如《素問·陰陽應象大論》云：“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！?/p>

感受外邪、內傷飲食、情志失調、藥物所傷等因素均可損傷脾胃，導致脾胃虛損證候，引發脾胃氣機升降失調而致本病的發生。張景岳在《景岳全書·心腹痛》里提出：“胃脘痛證……惟氣滯者最多?！眲⑼晁赜凇端貑柌C氣宜保命集》中亦有論述：“脾不能行氣于肺胃，結而不散，則為痞?！庇纱丝梢姡瑲鉁瞧⑽覆“l生的主要原因之一。另外，脾胃濕熱也是引發本病的因素之一，林佩琴在《類證治裁·痞滿》中云：“有濕熱太甚，土來心下為痞。”李杲在《蘭室秘藏·中滿腹脹》中亦指出：“膏粱之人，濕熱郁于內而成脹滿者?！蓖瑫r，胃為多氣多血之腑，疾病初期在氣分，久病則致血傷入于胃絡，血行壅滯，胃絡瘀阻。如巢元方在《諸病源候論·痞噫病》中述：“血氣壅塞而成痞也。”葉天士在《臨證指南醫案·胃脘痛》中亦提出：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”因此，血瘀亦是本病的基本病機之一。對于胃癌的治療，路志正教授提出：“正虛邪實是惡性腫瘤的主要病理特征，而諸虛之中，脾虛至為關鍵。”[7]國醫大師李佃貴認為胃癌的主要病機以“脾胃虛弱，濁毒蘊結”為關鍵[8]。

袁紅霞教授積累了豐富的胃癌前病變辨治經驗，進一步發展和完善了胃癌前病變的病機，袁教授提出胃癌前病變病位在胃腑，主要涉及肝、脾等臟，致病因素包括氣滯、濕阻、痰凝、血瘀。袁教授強調胃癌前病變病機關鍵除脾胃虛損外，三焦氣化失司尤為重要，三焦主決瀆水液并運行元氣，一旦氣化無權，則氣、血、水暗生而交結作病，常波及胃腑，成為胃癌前病變發生的病理基礎，故袁教授認為本病常本虛標實、虛實夾雜，脾胃虛弱、三焦氣化失司為發病之本，氣滯、濕阻、痰凝、血瘀為發病之標。

2 關于“三焦”與“氣化”

2.1 三焦 三焦為十二官之一，又稱“外腑”“孤腑”，具有主持諸氣、運行水液及協調血液生成的功能。人體一身之氣由先天之元氣、水谷精微之氣、自然界的清氣相融合而成?！峨y經·六十六難》記載：“三焦者，原氣之別使也……經歷于五臟六腑?！痹獨飧谀I，是人體生命活動的原動力，通過三焦別入十二經脈而達于五臟六腑，故稱三焦為元氣之別使?！峨y經·三十一難》言：“三焦者，水谷之道路也?！彼染珰饣谄⑽?，通過三焦布散于全身各處發揮其作用?！鹅`樞·刺節真邪》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！鼻鍤馐苡谔?，與水谷之氣相合為宗氣，其上出息道，貫注心脈，助心行血，下沿三焦行于丹田，以資先天元氣?！吨胁亟洝吩疲骸叭拐撸酥畾庖玻栐恢星逯?，總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右上下之氣也?！惫嗜怪鞒种T氣，總司一身氣機和氣化的功能。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”說明三焦為主管全身水液代謝的器官，有疏通水道、運行水液的作用?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃……水精四布，五經并行。”全身水液的輸布和排泄，是由肺、脾、腎等臟協同而完成的，其功能的正常發揮是以三焦通暢為前提，若三焦水道不利，則水液代謝失調。正如《類經·蔵象類》所說：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！毖杏诿}內，有濡養全身臟腑組織器官和化神的作用，似乎與三焦并無明顯聯系，然從其生成來看，《靈樞·決氣》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·營衛生會》說：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！毖旱纳膳c中焦脾胃化源及上焦心肺功能密切相關，且需要下焦先天之精的充養和轉化。因此可以認為，三焦是人體氣、血、津、液生發和運行的場所?！鹅`樞·營衛生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”描述的是精微物質在人體不同部位、不同臟腑作用下所產生的不同形態功能表現，這是對三焦生理功能的形象描述和高度概括。

2.2 氣化 歷代醫家對三焦認識的不斷深入，對后世“三焦氣化”概念的產生具有很大啟發。“氣化”一詞亦首見于《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”所謂功能，即是氣化，指通過氣化以實現臟腑的生理功能。后世醫家通常將人體臟腑的生理功能與自然界氣候的物化緊密聯系在一起，認為“氣化”貫穿于人體生命活動的始終，這為“三焦氣化”學說的建立奠定了理論基礎。明末醫家趙獻可首次提出“三焦氣化”之說，他認為人體尿液的排泄涉及肺、脾、腎等多個臟器，是上、中、下三焦共同參與的復雜過程。

縱覽歷代醫家所言，“三焦氣化”是對人體水谷、氣血、津液的生化敷布以及廢液排泄等整個生理功能的高度概括，是體內臟腑氣化功能的整合，與各個臟腑的功能緊密聯系，是生命活動之本[9]。

3 從三焦氣化談慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機

胃腑和脾臟同居中焦，為人體氣機升降出入的樞紐，亦為“后天之本”“氣血生化之源”。脾胃功能的正常發揮依賴于“脾主升清”以及“胃主降濁”的生理功能。葉天士謂：“脾宜升則健，胃宜降則和。”三焦作為人體氣化之總司，統領五臟六腑的生理活動，一旦上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝腎中任何1個臟腑的功能出現異常，引起氣血津液的化生、運行和輸布失常，氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病理因素隨之產生[10]。這些病理產物又會影響脾之健運、胃之和降的生理功能，從而出現以“痞滿”“胃脹”“胃痛”等為主要臨床表現的疾病。袁教授認為，脾胃與三焦生理功能關系密切，清陽賴脾升清，必得中上兩焦方有“游溢精氣”之功，濁陰依胃降濁，必得中下兩焦才有“水精四布”之效，反之，三焦壅塞，氣血痰濕內生必戕伐脾胃，胃久不主和降，則變證作焉，胃癌前病變常為主要變證。袁教授進一步強調，三焦氣化失常本質是氣血水的代謝障礙，邪滯胃腑，經久不化，胃黏膜失養，腺體萎縮，甚則導致腸上皮化生及異型增生，即胃癌前病變的產生。

可見，從三焦氣化角度探尋慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫病機為：三焦氣化失司，氣血津液運行、輸布失常，導致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等一系列病理因素的產生，以致胃絡失養，“不榮則痛”，或胃絡瘀滯，“不通則痛”，進而導致胃黏膜萎縮及胃癌前病變的發生。三焦氣化不利的程度及范圍，既是病變程度及預后轉歸的主要判斷依據，也是指導方劑、針灸、食療、心理、氣功等中醫藥防治手段實施的重要理論依據[11]。

4 三焦氣化失司與慢性萎縮性胃炎癌前病變的相關性

4.1 上焦氣化失司 《難經·三十一難》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……”認為上焦是指橫隔之上的心肺以及其生理功能。《靈樞·營衛生會》云“上焦如霧”，則是對心肺功能正常發揮的概括。脾胃與上焦心、肺在生理上關系密切，脾胃主運化，化生的水谷精微與肺納入自然界的清氣在胸中匯成宗氣。且脾胃所運化之水谷精微，賴肺的宣肅運動以輸布于全身?！端貑枴そ浢}別論》云：“食氣入胃……脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！蓖瑫r，心肺的生理活動又依靠脾氣運化的水谷精微以充養。如《薛生白醫案》謂：“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養于脾者也。”說明脾胃雖為元氣提供物質化源，但有賴于肺的氣化功能。同時，脾胃與肺在病理上亦相互影響，《素問·示從容論》曰：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清?！币虼耍螝馐?，上焦氣化失司，一則在氣的方面累及中焦氣機升降失暢，二則肺主通調水道，水液代謝失調，氣滯、痰飲并生，則出現短氣、痞滿、納呆、噯氣、泄瀉等癥?！杜R證指南醫案》中有言：“脾胃之病……于升降二字，尤為緊要。”故袁教授治療此類胃癌前病變以調達肺氣、恢復中焦氣機升降為第一要務。臨證常用小柴胡湯、五苓散、上焦宣痹湯等辨治，用小柴胡湯者，取其疏通上焦氣機，冀得“上焦得通，津液得下”之功，使肺氣肅降，而“胃氣因和”從而治療胃脘痞滿、噯氣等癥；用五苓散以開太陽行水氣，旨在于開宣上焦耳，使水道通暢，痰飲自消；若痰濕久而夾熱，郁阻上焦，出現咽堵、胸悶不舒等癥，可加用上焦宣痹湯，輕清宣透以除濕痹郁熱，則諸癥自消。

4.2 中焦氣化異常 中焦是人體氣機升降的樞紐，為氣血生化之源。《素問·太陰陽明論》云：“脾與胃以膜相連耳?！逼涿}相互絡屬，同屬中焦，脾與胃納化相依、升降相因、燥濕相濟，共同維系著中焦氣機的升降運動，完成水谷精微的腐熟、運化與輸布，從而使中焦氣機升降協調，陰陽勻平，氣血調和。若納運失常，脾失健運，胃失和降，則不能維持食物的消化和吸收，水谷精微無由生成而無以充氣血；若升降失司，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，水谷精微不能正常輸布，糟粕亦不能通降下行，則氣機壅滯，遂成胃痞之疾；若燥濕失濟，病從燥化，則脈絡失潤，氣血運行不暢，胃絡隨之失養。病從濕化，則聚濕成痰，痰瘀互結。胃癌前病變從病位來說屬中焦，中焦氣化異常最易導致本病，同時中焦承接上下，氣血同出于中焦，若中焦斡旋運化失司，則上焦之氣無從生化，下焦之精血無以充盈。因此，中焦運化失司與導致胃癌前病變發生的病理因素——氣滯、濕阻、痰凝、血瘀均密切相關。故袁教授臨證時也較為靈活多變，用動態有機的觀點權衡病理因素之間的相互關系，抓住病機關鍵辨證論治。臨床應診時以氣滯痰濕偏盛時，常以小柴胡湯合苓桂術甘湯，氣水并調，溫運中焦；血水不利者，以當歸芍藥散合五苓散，血水同治；偏氣滯血瘀者多以小柴胡湯合桂枝茯苓丸，調氣活血。

4.3 下焦氣化不利 人體下焦的生理功能主要體現在腎陽與腎氣的作用，而腎與脾胃生理相關，病理相及，經脈相聯，兩者關系甚為密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸罢煞蛭灏?，腎氣衰，發墮齒槁……男女壽臻七十歲，脾氣虛，皮膚枯，脈道澀，營氣衰少而衛氣內伐，腸胃皮薄，多食不消，晝不精，夜不冥?！标U明了人到中年，腎氣衰與陽明胃脈弱的雙關之理。腎衰胃虛是老年易發脾胃病的根源，這是中醫對腎虛致脾胃病最早的理論認識。脾為后天之本，腎為先天之本；脾主化生水谷精微，腎主藏精。脾主運化，需藉腎之陽氣以溫煦，脾氣借腎陽之鼓舞上升，腎中精氣又賴水谷精微之滋養。正如《景岳全書》所云：“是以水谷之海，本賴先天為之主；而精血之海，又必賴后天為之資。”“五臟之傷，窮必及腎。”胃癌前病變病史較長，久病皆可及腎，且病久血滯入絡。胃癌前病變病久腎精虛衰，不能滋養于脾胃，胃絡失養；腎陽虛不能溫煦蒸騰，氣血運行無力，氣血瘀滯于胃絡。所以胃癌前病變后期多以腎虛血瘀證最為多見。袁教授治療此類病證多用金匱腎氣丸培補其本，旨在攝納下焦。以桂枝茯苓丸祛其瘀，或酌加補虛祛瘀之藥，如三七粉、仙鶴草等，有祛瘀不傷正、扶正不留邪之效。

人體脾胃氣機升降功能的正常發揮有賴于全身各臟腑功能正常及其相互間的協調，否則“上焦霧之敷布、中焦漚之腐熟、下焦瀆之排泄”不能，皆可形成氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等諸多導致慢性萎縮性胃炎癌前病變的病理因素，因此，慢性萎縮性胃炎癌前病變的產生始終離不開三焦氣化失司中的任一環節。在慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的Correa模式這一模型中，早期癥狀為上腹部不適、隱痛、食欲減退等表現，隨著病變的擴展和不典型增生的出現，癥狀逐漸加重甚至出現惡病質，其演變過程類于三焦氣化失司導致的氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病機。

5 典型病案

患者男性，50歲，2019年12月14日初診。主訴：胃脘痞滿3年余。胃鏡示：慢性胃炎；病理示：（胃體）中度黏膜慢性炎癥，（胃竇）重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴輕度非典型增生?？淘\：胃脘痞滿連及兩脅，噯氣，平素怕涼，納一般，口干苦，寐可，小便頻數，大便每日1次，質稀溏，舌暗紅，齒痕多，苔白稍膩，脈弦細。予以小柴胡湯+五苓散+當歸芍藥散加味。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，豬苓 15 g，黨參 10 g，桂枝 10 g，澤瀉 10 g，白術 6 g，當歸 10 g，川芎 10 g，仙鶴草30 g，莪術10 g，生姜4片，大棗5枚。7劑，水煎服。囑患者規律飲食，調暢情志，忌生冷、辛辣、煙酒等。

2診：患者自訴諸癥減輕，但仍有胃脘及兩脅隱痛微脹，矢氣不暢，大便每日2行，不成形，舌暗紅，苔根稍膩，脈弦細。上方加木香9 g，生薏苡仁30 g，細辛3 g，路路通15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

3診：胃脘幾無不適，稍有口苦。守方加減再進14劑，并囑咐患者自行購買腎氣丸與中藥同服。癥悉除，予水丸調理善后，并囑其不適隨診。

于2020年6月7日隨訪患者訴諸感良好，復查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：（胃竇）輕度黏膜慢性炎癥。

按語：本案患者癥見胃脘痞滿、大便稀溏、舌有齒痕之癥，均為脾胃氣機逆亂，脾失升清，胃失降濁所致。肝氣郁滯，膽汁疏泄失常，則見口苦、兩脅脹滿等癥。氣滯則津液輸布不利，不能上呈于口，故口干；水飲下走腸間，小腸泌別清濁功能失調，則小便少、大便溏稀。舌暗紅為瘀血內停之癥。其氣血水相兼為患，成氣滯瘀血水停之證。選方以小柴胡湯疏肝利膽、和調脾胃，五苓散溫通陽氣、化氣行水，當歸芍藥散活血利水。3方合用，可運轉樞機，調氣活血利水，疏利恢復三焦氣機。組方配伍嚴謹，恢復三焦氣化功能，故2診時患者訴諸癥好轉，但仍有大便不成形之癥，故加用木香、生薏苡仁增強行氣利水之力。考慮其胃鏡病理示腸化及異型增生較重，故加細辛、路路通之通絡之品，對癥治療。3診時患者幾無不適，守方加減治療，因其平素畏寒，稍顯陽氣不足之象，故加用腎氣丸，溫下焦并除水濕，增強三焦氣化之功，并以丸藥調理善后。半年后復查胃鏡，腸化、增生得到逆轉，療效滿意。

6 小結

在慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床辨證施治過程中，袁教授認為無論是從脾、胃、肺、肝、腎等臟腑論治，抑或從氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等諸多病理因素論治，以上諸多觀點，都只是對人體三焦整體氣化失司中某一發病環節的個別側重。只有三焦氣化功能正常，全身氣血津液通暢，五臟安和，陰陽勻平，才能使機體處于“陰平陽秘”的健康狀態。因此，袁教授強調在臨床治療慢性萎縮性胃炎癌前病變時，應充分考慮到三焦氣化在本病發生、發展中所起的重要作用，恢復三焦氣機流轉，暢達氣血津液的運行、輸布、代謝，提高機體抗邪能力，阻斷胃癌前病變發生的三焦通道途徑，是中醫藥辨治胃癌前病變、有效改善胃黏膜萎縮、逆轉腸上皮化和異型增生的關鍵環節，應受到中醫腫瘤學理論及臨床研究者的重視。