宮頸上皮內瘤變診治現狀

馮明月(綜述) ，閆 萍(審校)

(河北省人民醫院婦科，河北 石家莊 050051)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的前期病變，包括宮頸原位癌和非浸潤性宮頸癌前病變2種類型[1-2]，由持續的高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papilloma virus,HR-HPV)感染所致，多發生在25～35歲的性活躍婦女，進一步發展則為宮頸癌。大部分低級別CIN可自行消退，無需特殊治療，但高級別CIN可能發展為浸潤癌，被視為癌前病變。“三階梯”是CIN及宮頸癌的經典篩查方法，環形電切術(loop electrsugical excision procedure，LEEP)、冷刀錐切術(cood knife conization,CKC)及全子宮切除術是經典的治療方法。CIN發展到子宮頸癌是一個連續的過程，通過子宮頸防癌篩查發現CIN，及時治療高級別病變，是預防子宮頸癌極其重要的措施。

1 CIN的診斷

早期CIN患者主要以同床出血就診，也有部分CIN患者并無臨床癥狀。目前臨床廣范使用“宮頸液基細胞學檢查(thinprip cytologic test，TCT)-陰道鏡檢查-宮頸可疑部位活組織檢查三階梯”方法診斷CIN及宮頸癌，雖然“三階梯”方法整體檢出率非常高，但也存在一定的假陽性率和假陰性率，這也就使得部分患者過度治療，而部分患者延誤治療。即便如此，“三階梯”這一診斷思路仍未被超越，隨著研究的不斷進展，這一診斷思路也得到了補充和完善。

1.1第一階梯更加完善 TCT作為CIN及宮頸癌篩查三階梯的第一階梯，是最基本的篩查方法，它是用特定刷頭著重刷取宮頸鱗柱交界區細胞進行檢查，通過判斷是否存在病變的鱗狀細胞和(或)腺細胞進行初步診斷。由于TCT檢出率較高，價格低，患者痛苦小，依從性好，已廣泛用于臨床。雖然TCT的檢出率已經很高，但仍存在一定的漏檢率。李玉霞等[3]研究發現，HR-HPV DNA檢測聯合TCT對CINⅠ以上病變篩查的敏感度、特異度等多種檢測指標均有不同程度提高，TCT篩查結果無異常要求患者每3年查1次，而HR-HPV DNA檢測與TCT同時檢查結果均未見異常，可延長至5年篩查1次，患者更易接受和堅持，故目前宮頸癌篩查提倡雙篩。TCT聯合HR-HPV DNA檢測，不僅提高了CIN檢出率的準確度和特異度，還可作為LEEP、CKC術后隨訪措施，研究認為術后6個月雙篩陰性可作為治愈的可靠指標[4]。

1.2第二階梯暫無進展 雖然CIN患者多以同床出血就診，但大多數早期CIN并無明顯臨床體征，肉眼觀察診出率低，但在染色劑作用下感染病灶會顯色或放大，借助陰道鏡能提高檢出率。陰道鏡作為第二階梯的診斷方法，是將計算機與光學陰道鏡相結合的一項技術，在光源及濾鏡的作用下，觀察并鑒別子宮頸表面微小病變。陰道鏡檢查將CIN分為低級別病變和高級別病變。這種分類方式側重于對于感染造成的炎癥性改變和長期HPV作用下造成的腫瘤性改變進行區分，也就是主要用于細胞學檢查為非典型鱗狀上皮細胞意義不明確合并HR-HPV DNA檢測陽性，或低度上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LSIL)及以上的患者，應用這種方法可以從視覺上與組織學上確定HR-HPV感染引起病變的情況[3]。陰道鏡作為第二階梯，起到了承上啟下的作用，更被推薦為所有患LSIL婦女的隨診方法[5]。

1.3第三階梯更加縝密 宮頸活檢作為CIN及宮頸癌檢查的第三階梯，對TCT檢查陽性、陰道鏡異常患者的進一步處理具有非常重要的意義。以往臨床通過肉眼對可疑部位進行活檢、陰道鏡下多點活檢或者陰道鏡下LEEP、CKC確診子宮頸上皮內瘤變。然而，當TCT和活檢病理診斷分級不一致，甚至診斷不一致時，又該如何診斷呢？分子生物學的發展解決了這一難題。不同病變所特有的細胞因子或者基因表位就像不同人有不同指紋一樣，即使病變組織和細胞再相似，所含細胞因子、基因表位不同也不是同一種病變，這樣TCT和活檢病理不一致時使用免疫組織化學組化方法便能更好確診。

1.3.1肉眼觀宮頸可疑病變組織多點活檢 任何肉眼可見病灶均需要作單點或多點活檢，如無明顯肉眼可見病變，可選擇在子宮頸3，6，9，12點處取材活檢，或在碘實驗(Schiller實驗)不染色區或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區取材，如果需要了解子宮頸管的病變情況，可行子宮頸管搔刮術。

1.3.2陰道鏡下多點活檢 陰道鏡檢查即在一般肉眼活檢的基礎上加用陰道鏡，使觀察組織放大，可以為活檢提供準確部位，提高活檢檢出率，這對降低活檢的盲目性具有重要意義[6]。

1.3.3陰道鏡下LEEP活檢 以往認為，陰道鏡下活檢對于宮頸病變診斷的精確度已經足夠高，而最近研究發現，陰道鏡下LEEP活檢由于連續取材，切除組織具有一定的深度，準確性更高。陰道鏡下使用高頻無線環形電刀切除稍大于宮頸鱗柱交界區范圍的錐形宮頸組織，操作簡便，不需在麻醉條件下進行，術中出血少，一旦發現活動性出血可對傷口給予電凝止血，減少術中、術后出血量及術后疼痛感，具有較高的安全性。但LEEP也存在一定的缺陷，作為診斷措施，其切除宮頸組織時切緣受熱損傷影響，有時病理無法準確判斷病變切緣病變程度；作為治療手段，病理有時無法確定切緣病變是否陰性[7]，此時可能需要行冷刀錐切作為補充診斷和(或)治療。

1.3.4陰道鏡下冷刀錐切 陰道鏡下對病變的宮頸組織進行錐切，取材較點狀活檢、LEEP更廣泛，并且可以結合肉眼、點狀活檢結果及LEEP活檢結果指導錐切深度，準確性更高，治療作用比LEEP更好。有研究建議，CINⅢ擬行全子宮切除術治療者術前均應行宮頸錐形切除術。但是這種方法也并不是完美的，如其容易引起感染和出血，操作較復雜，術后出現宮頸管狹窄和粘連的概率也較高[8]。

1.3.5免疫組織化學檢測 大量研究證實CD24、ki-67在宮頸癌及癌前病變中高表達。應用抗CD24單克隆抗體或者去除、降低宮頸癌中CD24表達率將為宮頸癌的治療提供新思路及依據[9]。p16是一種直接參與細胞周期調控的抑癌基因，當HPV一過性感染時，免疫組織化學不能檢測到p16表達；而在HPV轉化性感染，抑癌基因失活，細胞無限制增殖，間接引起p16過度表達時，可被免疫組織化學檢測到。因此，p16可作為HPV感染的間接標志物。LAST指南推薦了4種需要應用p16的情況：對CINⅡ、CINⅢ和諸如萎縮、不成熟鱗化、修復性改變及錐切術后等的其他病變進行鑒別診斷時；無論什么情況下，考慮CINⅡ診斷時；診斷意見不一致時；細胞學判讀結果和組織學不一致，即活檢標本被診斷為CINⅠ及以下病變,而細胞學診斷結果為高度上皮內病變(high grade intraepithelial neoplasia,HSIL)、非典型鱗狀細胞、ASC-US或HPV 16(+)時。研究發現p16表達強度與癌前病變的進程呈正相關，但是能否單獨作為診斷參考指標有待進一步研究[10]。Ki-67反映細胞增殖情況，在同一個正常細胞周期中p16與Ki-67不可能同時表達，否則提示細胞周期失調。p16/Ki-67雙染法，經過染色，p16核呈棕黃色或胞漿與核均呈棕黃色，Ki-67核呈紅色。如雙染陽性，強烈提示CINⅡ陽性病變，需立即進行陰道鏡檢查；如雙染陰性，可隨訪1年后復查。另外，當初始陰道鏡檢查或活檢結果低于HSIL時，p16/Ki-67雙染法可提高HSIL檢出率和對于結果為非典型鱗狀細胞患者的質量管理[11]。2015年The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology指南指出，在檢出HSIL病變中，p16/Ki-67雙染與細胞學檢測的特異性相當，且具有高敏感性，推薦使用。

2 CIN的治療

CIN進一步發展即為宮頸浸潤癌，嚴重影響女性的身心健康。流行病學研究發現70%～90%的CIN患者伴有HR-HPV感染，HR-HPV是促進CIN向宮頸癌轉變的重要原因。因此，對HR-HPV感染的CIN患者進行積極干預治療是降低宮頸癌發生率的關鍵。在臨床進行CIN治療時,不僅需清除患者病變組織,還需加強對HR-HPV的清除以盡量避免和減少復發[12]。HPV感染人體過程中其DNA存在游離態和結合態2種狀態。結合態的HPV DNA與宿主DNA結合，可以表達E6/E7 mRNA，故通過對E6/E7 mRNA的檢測便可以判定HPV DNA是處于結合態還是游離態，從而判定患者是否存在某種HPV的持續感染[13]，這樣便可對某些HPV的一過性感染進行觀察隨訪，避免過度治療；但是由于CIN的發生還與HPV的類型和數量有關，故對于某些高危型的一過性感染建議嚴密監測并采取一定的治療措施。

2.1CINⅠ的治療 研究發現CINⅠ可能是某些型別HPV持續感染的前期階段，也可以是某些HR-HPV的一過性感染，約60%的CINⅠ會自然消退，若細胞學檢查為LSIL，且E6/E7 mRNA檢測陰性，HPV DNA載量不是特別高，可僅觀察隨訪；如果患者HR-HPV DNA載量比較高而E6/E7 mRNA檢測陰性，患者要求治療，可以采用保婦康或者干擾素等藥物進行干預；如果患者E6/E7 mRNA檢測陽性，說明患者體內存在結合態的HPV DNA，不論HPV DNA載量高低均建議治療，若采用藥物治療，再用增強體液免疫和固有免疫機制的藥物作用就不是很好了，這時可以用細胞免疫機制的藥物，如紅卡進行治療，也可以預防性行小錐切治療。如果隨訪中病變持續存在2年或者進展，或為HSIL則需要治療，陰道鏡檢查滿意者可行電凝術(通過射頻凝觸器的觸頭使病變部位溫度達60～90 °，使病變的宮頸上皮發生凝固變性和壞死)、冷凍術(用液氮冷凍，使局部組織循環阻滯，細胞脫水，細胞膜和蛋白質變性，細胞死亡，療效與病變范圍有關)和激光術(包括激光氣化和激光錐切2種方法，是利用高溫破壞病變組織)治療；檢查不滿意者，推薦子宮頸錐切術。

2.2CINⅡ和CINⅢ的治療 約20%CINⅡ會發展成CINⅢ，5%發展成浸潤癌。因此，所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡檢查滿意者可行物理治療或子宮頸錐切術，不滿意的CINⅡ和所有的CINⅢ采用子宮頸錐切術，包括LEEP和冷刀錐切術。有研究發現，對于CINⅡ和CINⅢ患者給予冷凍治療和擴大環形切除術治療在6個月內治療效果存在差異，效果優于冷凍，但是12個月之后治療效果差異無統計學意義[14]。冷凍是否可以取代擴大環形切除術仍待進一步研究。經子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并其他手術指征的婦科良性疾病的CINⅢ可行全子宮切除術。研究發現LEEP術是一種簡便、經濟、安全、有效的方法，而且能夠糾正術前活檢的診斷不足，及早發現更高級別的病變。但LEEP也存在自身缺陷，其對殘留在宮頸中的HPV不能完全清除，治療的徹底性不好，病情容易復發；可增加早產和自然流產的風險，切除組織量越大，風險越高[15]。由于切除深度對患者的影響較大，故需要根據患者情況決定LEEP切除的深度[16]。冷刀錐切術相比LEEP治療更徹底[17]，是CINⅢ的首選治療方法[18]。但冷刀錐切也有其不足之處，如需要住院和麻醉，這樣就增加了患者的麻醉風險、痛苦程度和治療費用。另外，冷刀錐切的深度對患者的預后具有重要影響，研究發現錐切深度過深會導致宮頸機能不全、宮腔感染等,在妊娠指標評價方面不如LEEP效果好[19]，而且嚴重影響患者心理健康，錐切深度為15～20 mm時，不僅不影響治療效果，而且患者術后并發癥最少[20]。

2.3妊娠期CIN的治療 妊娠期CIN僅作觀察，產后復查后再采取相應措施處理。

2.4聯合療法 盡管現在對CIN有較多治療方法，但對于患者來說，仍然要承擔一定的風險。近期研究發現，將2種或者多種方法聯合治療CIN，不僅可以彌補單一療法的不足，還可大大提高CIN的治愈率，如LEEP聯合5-氨基酮戊酸光動力療法、LEEP聯合保婦康栓治療、LEEP聯合重組干擾素α2b栓治療等，且近年來研究發現LEEP聯合重組干擾素α2b栓治療可明顯改善治療效果和提高患者生活質量[21]，而術前術后均應用重組干擾素α2b栓可明顯降低復發率[22]。

另外，錐切或LEEP聯合冰凍病理更加被認可，這種方法將對宮頸上皮內瘤變的治療提升到大手術的層面上，術中根據冰凍病理結果判定手術范圍是否合適，從而指導手術范圍。CIN行冷刀錐切或者LEEP治療后，組織切緣的情況對患者的恢復極其重要。一般切緣殘留檢測陰性的患者，CIN的復發率極低。冰凍病理檢查在對切緣的診斷準確率極高，所有被診斷為切緣殘留陽性的患者，在進行手術擴大切除時均證實了切緣確實有病灶殘余，而所有切緣殘留檢測為陰性的患者，同樣經手術擴大切除后證實無病灶殘余。宮頸冷刀錐切術或者LEEP聯合冰凍病理檢查能快速、相對更徹底且有效治療高級別CIN。冰凍病理檢查不僅能較為準確地判斷錐切組織是否留有殘余病灶，還能識別宮頸癌，可以大大地降低宮頸癌的漏診率。將其應用在重度CIN的治療，可以有效降低CIN復發率。冷刀錐切或LEEP聯合冰凍病理，既能完全切除病變組織、排除浸潤癌、給予患者最適合的手術措施、降低復發率，又能避免患者在等待常規病理檢查結果時的恐懼和焦慮。即便冰凍病理檢查對切緣評價的準確率達到87%，但畢竟不是100%，故對冰凍病理檢查在CIN的診治中的應用價值，還需進一步研究[23]。

3 結 語

CIN可進展為宮頸癌，從宮頸出現不典型增生到宮頸癌需要10年左右時間，而從HPV初步感染到CIN需20～50年時間[24]。因此，對此期患者早確診、早治療可有效降低宮頸癌的發病率及病死率。雖然目前對于CIN的診斷和治療措施已經相對完善，但是部分診斷與治療措施還是受限于經濟、器械、醫生水平等，同時在醫療措施的危險性、并發癥、復發率等方面仍存在不足，尤其是在預防方面還遠遠不夠，希望可以通過更深入的研究，不斷克服這些困難，以取得進一步突破。