多普勒超聲預測羊水過少胎兒窘迫的價值

羅 兵，王義成*，張力維，任偉利，焦桂青，郭華賢

(1.河北北方學院附屬第一醫院超聲醫學科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院產科，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院兒科，河北 張家口 075000)

胎兒窘迫是胎兒缺氧后產生的一系列病理狀態綜合征，影響胎兒神經系統的發育[1-2]。羊水過少是妊娠晚期常見并發癥，屬于高危妊娠，可導致胎兒缺氧，進而發生胎兒窘迫，若不及時干預會出現不良妊娠結局。近年來彩色多普勒超聲被認為是最佳的監測血流動力學的手段，廣泛用于監測胎兒血流動力學變化。本研究比較羊水過少胎兒與正常胎兒臍動脈(umbilical artery,UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、腎動脈(renal artery,RA)阻力指標及比值的差異，分析其診斷羊水過少胎兒窘迫的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3—11月于我院分娩的孕37～41+6周孕婦。所有孕婦均有規律月經周期，末次月經準確；單胎妊娠；無高血壓、糖尿病病史；胎兒大小與孕周相符；經胎兒超聲檢查胎兒未見明顯結構畸形及心律失常；圖像顯示清晰。根據超聲檢查結果分為羊水量正常胎兒(對照組)200例和羊水過少胎兒83例，羊水過少胎兒再根據有無窘迫分為窘迫組19例及無窘迫組64例。對照組年齡20～35歲，平均(28.81±4.20)歲，孕齡37～41+6周，平均(39.10±0.75)周；窘迫組年齡20～35歲，平均(29.35±3.98)歲，孕齡37～41+6周，平均(38.97±0.35)周，無窘迫組年齡20～35歲，平均(29.14±4.05)歲，孕齡37～41+6周，平均(39.18±0.80)周。3組年齡、孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準通過。所有孕婦及家屬均知情并自愿簽署同意書。

1.2儀器與方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀PHILIPS EPIQ7及GE Voluson E8，凸陣探頭，頻率1～5 MHz。孕婦取仰臥位，對孕婦進行常規產科超聲檢查，明確胎兒有無明顯結構畸形。測量孕婦以臍部為中心4個象限羊水的最大深度，聲束垂直于水平面，羊水指數為4個象限測值之和，若羊水指數≤5 cm為羊水過少。然后對胎兒心臟進行檢查[3-4]，明確胎兒有無先天性心臟病。產科條件下獲取胎兒UA、MCA、RA血流頻譜，取樣容積2 mm，聲束與血管夾角<20 °。

1.2.1獲取UA血流頻譜 顯示游離于羊水中臍帶內的UA，脈沖多普勒超聲獲取UA血流頻譜，取得5個連續完整的頻譜時采集圖像，備后期處理。

1.2.2獲取MCA血流頻譜 胎兒頭部橫切，于標準雙頂徑切面，超聲探頭向顱底掃查發現Willis環向兩側分出的MCA，獲取靠近近場一側MCA中段的血流頻譜[5]，取得5個連續完整的頻譜時采集圖像，備后期處理。

1.2.3獲取RA血流頻譜 胎兒腎門處冠狀切面，選擇靠近近場側腎臟，清晰顯示腎門處RA，取樣容積置于腎門處，應用脈沖多普勒超聲獲取RA血流頻譜，取得5個連續完整的頻譜時采集圖像，備后期處理。

所有胎兒均測量MCA、RA及UA的阻力指數(resistance index, RI)及搏動指數(pulsation index, PI)，均測量3次取平均值，計算UA與MCA的RI比值(resistance index umbilical artery/middle cerebral artery,RIUA/MCA)及PI比值(pulsation index umbilical artery/middle cerebral artery，PIUA/MCA)，計算RA與MCA的RI比值(resistance index renal artery/middle cerebral artery,RIRA/MCA)及PI比值(pulsation index renal artery/middle cerebral artery,PIRA/MCA)。

1.3胎兒窘迫判定標準[6]胎心率持續10 min以上<110次/min或>160次/min；臨產時反復出現變異減速或晚期減速；羊水Ⅱ～Ⅲ級污染；胎兒出生后1 min Apgar評分≤7分，滿足上述任意1條即可診斷為胎兒窘迫。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組UA、MCA、RA阻力指標比較 窘迫組UA和RA的PI、RI明顯高于對照組和無窘迫組，MCA的PI、RI明顯低于對照組和無窘迫組，差異均有統計學意義(P<0.01)；對照組與無窘迫組UA、MCA和RA的PI、RI差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數UARIPIMCARIPIRARIPI對照組 2000.59±0.100.80±0.210.83±0.051.38±0.200.80±0.081.56±0.24無窘迫組640.60±0.120.83±0.200.82±0.061.36±0.230.81±0.101.58±0.24窘迫組 190.73±0.13*#1.18±0.19*#0.72±0.08*#1.06±0.17*#0.92±0.09*#1.89±0.25*#F值14.88229.37035.01521.09317.06916.345P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05與對照組比較 #P值<0.05與無窘迫組比較(SNK-q檢驗)

2.2各組UA、MCA、RA阻力指標比值比較 窘迫組RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA均明顯高于對照組和無窘迫組，差異均有統計學意義(P<0.01)；對照組和無窘迫組RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數RIRA/MCAPIRA/MCARIUA/MCAPIUA/MCA對照組 2001.02±0.081.14±0.340.69±0.090.57±0.32無窘迫組641.04±0.091.17±0.340.71±0.080.60±0.31 窘迫組 191.28±0.09*#1.57±0.42*#0.98±0.20*#1.03±0.33*#F值85.12213.43474.76218.128P值<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05與對照組比較 #P值<0.05與無窘迫組比較(SNK-q檢驗)

3 討 論

胎兒窘迫常發生于妊娠后期或臨產時，在臨產過程中出現胎兒窘迫可能與妊娠后期窘迫的延續或加重有關[2]。胎兒缺氧會引起胎心率加快或減慢[7]，持續缺氧狀態引起胎兒窘迫、胎兒生長發育遲緩，胎兒各器官受到不可逆損傷，尤其神經系統損傷嚴重，甚至危及胎兒及母體生命。隨著臨床醫師對高危胎兒關注程度的增加，胎兒窘迫發生率和病死率有所降低[8]，因此及時發現胎兒窘迫有助于臨床醫師盡早干預，避免不良妊娠結局的發生。

羊水在胎兒發育過程中有著重要作用。妊娠晚期羊水量成為產前監測指標之一。近年來，羊水過少檢出率增加。羊水過少使胎兒活動空間減小，子宮壁壓迫胎兒、臍帶及胎盤，影響子宮-胎盤-胎兒血液循環，子宮收縮壓力直接作用于胎兒，而胎兒沒有足夠的能力抵御子宮收縮引起的缺氧，致使胎兒窘迫[9]，反映在超聲上為血管血流頻譜的改變。因此，可通過監測胎兒血流動力學改變及時診斷胎兒窘迫。

胎兒臍帶是連接母體及胎兒的唯一通道，內含2條UA與1條臍靜脈。臍帶在胎兒營養物質的交換中起到重要作用，保證胎兒生長發育及物質代謝的需要。UA血流動力學改變能夠反映胎盤與胎兒循環，可作為一個良好的指標預測胎兒及胎盤狀況[10-11]。羊水過少時臍帶受壓概率增加，臍血液流通受阻，不能有效地與母體進行氣體及物質交換，胎兒血流動力學發生變化。研究發現，UA血流頻譜變化一定程度上體現胎兒及母體狀況，UA的RI增加可提示胎兒-胎盤循環受阻判斷胎兒缺氧[12-14]。

MCA是頸內動脈的延續，是大腦半球供應血液最豐富的血管，約占大腦半球80%血流量[15-16]。大腦對缺氧較為敏感，胎兒缺氧時，機體為了保證腦部血氧供應，通過“腦保護效應”，MCA和心臟血管管腔適應性增粗后阻力降低，以增加腦部和心臟的血流量，保證大腦及心臟的血液供應。MCA阻力指標異常與胎兒窘迫及剖宮產率關系密切[17]。RA直接發自腹主動脈，血供豐富，屬外周血管，其血流動力學受胎兒血液循環系統的影響。RA阻力指標能夠反映外周血管阻力的變化，可用于評價胎兒宮內缺氧狀況[18]。

胎兒上半身與下半身血流動力學是一個整體，因此，單獨分析1條血管的血流動力學改變評價胎兒窘迫是不理想的，易受多種因素的影響[19]。MCA、RA、UA的阻力指標是監測胎兒循環的重要指標。既往研究表明，多指標聯合監測可排除基數的影響，較單一指標更安全可靠[20-21]。因此本研究選取3條具有代表性的血管，分析阻力指標及比值綜合判斷羊水過少胎兒窘迫狀況，結果顯示，窘迫組胎兒UA和RA的PI及RI明顯高于對照組和無窘迫組，MCA的PI及RI明顯低于對照組和無窘迫組， RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA明顯高于對照組和無窘迫組(P<0.01)，對照組和無窘迫組上述指標差異均無統計學意義(P>0.05)，說明羊水過少致胎兒窘迫時，胎兒發生適應性改變，重新分配血流量，體現為UA、RA收縮，增高阻力，血流量減少，MCA擴張，保證大腦的血流量，阻力指標比值代表上半身與下半身血流動力學改變；無窘迫組未發生明顯血流動力學變化。因此，產前應密切關注羊水過少胎兒血流動力學改變，及時發現胎兒窘迫，及時干預。

綜上所述，利用多普勒超聲監測羊水過少胎兒MCA、RA、UA血流阻力指標及比值有助于及時發現胎兒窘迫，提示臨床醫師及時處理，減少新生兒缺氧后遺癥的發生。