唑來膦酸對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者BALP和BG的影響及療效

王 強,張志超,張慧明,甄雪飛,謝繼平

(1.河北省張家口市第二醫院骨科,河北 張家口 075000; 2.河北省石家莊心腦血管病醫院骨科,河北 石家莊 050011)

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是各種原因引起的骨量減少、骨骼脆性增高以及骨骼微觀結構發生變化的代謝性骨骼病變，而由此引起的骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral fracture，OVF)是老年人群中較為多見的一種疾病。隨著我國人口結構向老齡化轉變，OVF發病率也持續升高[1]。在這類患者的非手術治療過程中需長期臥床，并發癥較多，骨折愈合困難，生活質量明顯降低。經皮椎體成形術(percutaneous vertebrosplasty，PVP)能夠有效緩解患者疼痛，恢復傷椎高度，改善患者生存質量，已經能夠作為老年OVF的一線治療方案。老年OVF患者在經過PVP治療改變椎體病理狀態后，疼痛得到緩解，而OP也需要通過后續藥物治療，才能夠改善骨折狀態并提高骨折愈合的速度[2]。PVP對于OVF有較高的臨床價值，術后輔助唑來膦酸治療能起到明顯的協同作用，對于緩解疼痛癥狀、提升骨密度(bone mineral density，BMD)都能達到理想的效果，還能降低椎體再骨折的風險。唑來膦酸作為治療OP的第三代雙磷酸類藥物，對OP臨床癥狀改善有很好的效果。本研究旨在觀察唑來膦酸結合PVP治療OVF老年患者對血清BGP、BALP的影響及臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月—2016年1月河北省張家口市第二醫院和河北省石家莊心腦血管病醫院收治的老年OVF患者92例。納入標準：①均符合《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)》中的OP臨床診斷標準[3]，通過臨床及放射學檢查明確診斷為OVF；②骨折類型均為單節段新鮮骨折；③選擇PVP治療；④年齡60～85歲；⑤對雙磷酸藥物不存在過敏癥狀；⑥研究上報醫院醫學倫理委員會并獲得批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性椎體壓縮骨折患者；②合并低鈣血癥患者；③存在肝、腎功能性障礙患者；④繼發性OP患者及OP之外的其他代謝型骨骼疾病患者；⑤合并惡性腫瘤患者；⑥合并嚴重心血管系統疾病患者；⑦合并精神系統疾病及神經系統疾病患者。按入組病歷的序號隨機分為研究組和對照組各46例。對照組采用常規PVP治療，研究組采用唑來膦酸聯合PVP治療。研究組男性22例，女性24例，年齡61～81歲，平均(67.28±2.51)歲，OP病程2～7年，平均(4.12±1.09)年。對照組男性21例，女性25例，年齡60～82歲，平均(67.04±2.43)歲，OP病程2～8年，平均(4.15±1.12)年。2組性別、年齡、OP病程差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象隨訪時間不少于2年。

1.2治療方法 2組患者均選擇單側經皮穿刺椎弓根路徑完成PVP手術。體位選擇俯臥位，以G形臂X射線確定傷椎的位置并進行標記，選擇局部浸潤麻醉方式，切開皮膚后在正位椎弓根影像外部上邊緣進針，側位顯示椎弓根的方向，將穿刺針進到椎體后緣的前3 mm位置。放置引導針、擴張套管等，構建工作通路，將骨水泥調制好后裝入推桿，在C形臂透視引導下緩慢注射。對照組在手術結束后第2天進行碳酸鈣D3與骨化三醇常規藥物治療。碳酸鈣D3片(山東威高藥業股份有限公司生產，批準文號 國藥準字H20133267，每片500 mg)，口服給藥，500 mg/次，2次/d；骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司生產，批準文號 國藥準字J20100056，每粒0.25 μg)，口服給藥，0.25 μg/次，1次/d。研究組在對照組治療基礎上應用唑來膦酸注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司生產，批準文號 國藥準字H20113138，每支5 mg)，5 mg/次，與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，滴注時間在15 min以上，每年1次。

1.3觀察指標 于入組時和治療6個月后采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)自我評價疼痛癥狀[4]，對患者靜息狀態下的腰背疼痛、前屈后伸疼痛、翻身疼痛等進行評分。選擇尼莫地平法計算治療后VAS評分的改善情況，(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。臨床療效評價標準：優為治療后VAS評分改善率≥80%以上；良為治療后VAS評分改善率為60%～79%；可為治療后VAS評分改善率為40%～59%；差為治療后VAS評分改善≤39%。比較2組患者的骨折愈合時間,骨折愈合標準[5]為術后疼痛癥狀消失，且恢復日常活動。采用X射線測量設備測量患者BMD，包括腰椎L2～L4的正位以及右側股骨頸。于入組時和治療12個月后抽取空腹外周靜脈血，測定血清BGP和BALP,BGP采用放射免疫方法測定，BALP采用酶聯免疫分析方法測定。

1.4統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 (n=46，例數，%)

2.22組骨折愈合時間與BMD比較 研究組骨折愈合時間明顯短于對照組，腰椎BMD與右側股骨頸BMD明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別骨折愈合時間(d)腰椎BMD(g/cm2)股骨頸BMD(g/cm2)研究組84.15±4.220.79±0.120.77±0.08對照組103.34±10.240.70±0.090.70±0.07t值11.6234.0254.417P值<0.001<0.001<0.001

2.32組骨代謝指標比較 入組時,2組血清BGP、BALP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組血清BGP、BALP水平均明顯低于入組時，研究組血清BGP、BALP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

組別BGP 入組時治療后BALP 入組時治療后研究組14.24±2.5210.23±1.74*20.14±2.2316.23±2.07*對照組14.19±2.3112.97±1.29*20.08±2.4718.94±2.21*t值0.0988.4860.1216.004P值0.922<0.0010.904<0.001

*P值<0.05與入組時比較(配對t檢驗)

3 討 論

OVP是OP人群老年性骨折損傷中較為常見的一種類型，由于骨折位置的特殊性與骨骼特點、高齡及自身身體機能等各種原因，OVF患者的生活質量受到嚴重地影響，而愈合緩慢、疼痛也成為影響術后康復以及預后的重要原因。研究表明，在全球范圍內，每年有890萬例患者因OP而發生骨折，平均每3 s發生1例次，超過50歲的女性將近1/3出現骨質疏松性骨折，而1/5的男性會發病。OVF主要為脊椎易發，在所有OVF類型中的比例超過半數，主要集中在胸腰段椎體。隨著人口老齡化，OVF患病率不斷升高，社會經濟負擔也會隨之大大增加，2017年我國流行病學研究顯示，隨著年齡增加，北京絕經后女性影像學椎體骨折患病率增加，50～59歲患病率為13.4%，80 歲以上高達58.1%[6]。一項應用模擬模型研究顯示，在2015年，我國50歲以上人群，約有127萬例次新發OVP；預計到2020年將達到約149萬例；到2050年可高達約300萬例。由此可見，OVF會對國家、社會及家庭帶來沉重的社會和經濟負擔。因此，有必要采取有效干預、治療措施，減少OVF對社會人口健康和社會經濟的影響。在傳統治療中的保守方案，需要患者在康復中長期臥床，容易出現褥瘡、呼吸系統感染、泌尿系統感染等并發癥，嚴重者還可能有生命危險[7]。老年OVP患者在骨折后骨痂形成過程減慢，骨折不愈合和延遲愈合很容易發生[8]；患者因為骨折而需要臥床制動，其活性鈣和有機鈣質代謝減慢，使骨質有效鈣含量丟失增加，不斷加重OP病情，有機鈣含量不足，則骨的柔韌性下降，極易發生各種并發癥，顯著增加老年患者的致殘率及致死率[9]。2015 年國內流行病學研究表明，OVF患者1年后病死率超過3%，相比正常死亡明顯升高，一些患者自理能力受到損害，其中約23.8%不能正常生活，骨質疏松的椎體越多，發生并發癥的概率越高，其死亡風險也越高。OVF再次出現骨折的概率也越來越高，椎體骨折后24～36個月內再次骨折的概率超過10%；OVF患者再次骨折的風險是未骨折患者的5.4倍，而其他位置骨折風險則為3.3倍。

PVP手術是臨床效果確切的老年OVF微創術式，可以恢復骨折損傷椎體的高度，提供穩定的物理結構。PVP和經皮后凸成形術均為經皮椎體強化術的范疇。已經有大量研究數據支持經皮椎體強化術的優勢，PVA手術在提高椎體功能、改善生活質量等方面明顯優于保守治療[10]，特別是老年OVF患者疼痛發生率較高，通過微創手術治療不僅可以減少創傷，緩解疼痛，而且縮短了住院時間，加快了恢復速度，大大降低了再入院率和病死率[11]。但是老年患者本身機體功能水平較低，代謝能力較差，對于營養物質的吸收不夠理想，加之本身存在OP，術后骨折愈合與恢復都存在一定的問題[12]。而良好地抗骨質疏松治療，可有效減低再骨折發生率[13]。

唑來膦酸為第三代雙磷酸類化學藥物，對于骨骼組織有特異性的功效，能夠在破骨細胞附近高度選擇性聚集，對于破細胞的活性狀態與合成都有明顯的抑制作用，還可以提高破骨細胞的死亡速度[14]。雙膦酸鹽類藥物對于骨吸收的抑制有較強的作用，主要藥物包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、伊班磷酸鈉、利賽磷酸鈉等。雙磷酸類藥物對于OP的癥狀控制以及臨床指標改善都有較為充分的循證資料支持。在OVF手術治療后，增加雙膦酸鹽輔助治療對于減少骨量的持續性降低，增強內固定支持結構的物理穩定性都有明顯的作用，可以有效避免內固定支持物的位移[15]；而唑來膦酸與礦化骨的親和力較強，能夠降低骨吸收的水平，提升骨量，同時對于骨骼中小梁重建有良好的作用。內固定術后可以通過靜脈滴注5 mg唑來膦酸輔助治療，保持12個月的治療效果，可以避免由于治療依從性、藥物不良反應等問題而導致無法持續治療。本研究在PVP后增加唑來膦酸靜脈滴注治療，研究組患者的臨床療效優于對照組，優良率明顯高于對照組，表明患者的術后疼痛能夠得到有效緩解，骨折損傷的康復存在明顯優勢。研究組骨折愈合時間明顯短于對照組,腰椎BMD和股骨頸BMD明顯高于對照組，表明唑來膦酸對于OVF患者的骨折康復以及BMD提升都有較為顯著的作用。

老年OVF患者中，骨骼存在骨量降低、BMD降低的問題，OP癥狀在機體中長期存在,而血清骨代謝指標相比正常健康人群較低。BGP是成骨細胞產生的活性多肽類物質，是新出現的成骨細胞活性水平的標志性物質，在骨代謝中發揮著不可忽視的作用。BGP降低表示機體中成骨細胞的活性水平降低，胞漿比例不斷降低，骨細胞生成加快。骨細胞能夠加速基質的生成，確保骨吸收以及骨生成的動態平衡，是OP患者病情以及療效評價的有效指標。BALP是由骨細胞合成和釋放的，是標志骨骼形成的重要指標，也是成骨細胞活性水平的關鍵標志物。本研究增加唑來膦酸治療后，研究組OVF患者的血清BGP與BALP明顯低于對照組。表明唑來膦酸對于老年OVF患者的血清骨代謝指標改善有良好的作用，能夠提高機體的骨代謝水平，改善骨骼密度以及結構，加速骨折康復。

綜上所述，唑來膦酸輔助PVP治療老年OVF患者有較為理想的臨床效果，能夠加速骨折愈合，調節機體骨代謝水平，提升機體骨骼密度，改善臨床癥狀，調節血清骨代謝指標，雖然該研究還缺乏大樣本資料驗證，但具有明顯臨床價值，適合推廣臨床應用。