神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術后常見并發癥的危險因素及處理方法

岳雄飛，默 峰(綜述)，潘寶根(審校)

(1.華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫院神經外三科，河北 石家莊 050051)

垂體腺瘤是神經外科常見的良性腫瘤之一，隨著診斷技術的發展，垂體微腺瘤早期診斷率增高，也使其發病率上升。目前，神經內鏡下經鼻蝶入路手術已成為治療垂體瘤的首選術式。有研究顯示，相對于顯微鏡組，神經內鏡組的住院時長、出血量、手術時間及并發癥的發生率均明顯降低[1]。張亞卓等[2]認為該術式治療垂體瘤，具有創傷小、暴露清楚、腫瘤切除相對完全、操作易行安全、術后反應較小、治愈率高、住院時間短等優點，但該術式仍會存在并發癥。神經內鏡下垂體瘤切除術后并發癥的危險因素有：術前準備、手術切口及切割器械的選擇、術中血管損傷、術中鞍膈處理不當、術野的暴露不充分、過分牽拉垂體、術后治療及護理不到位。本文就神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術術后常見并發癥危險因素及處理方法進行討論。

1 術前準備

1.1術前準備不足 會導致術野暴露不充分，鼻腔黏膜損傷更為嚴重，影響術者操作，使完整切除腫瘤更為困難。

1.2處理措施 研究認為術前給予鼻腔應用少量糖皮質激素，間斷用生理鹽水沖洗鼻腔，可使術野擴大[3]。Jalessi等[4]認為，神經內鏡下經鼻蝶入路的患者中，鼻腔生活質量最差的是促腎上腺皮質激素腺瘤患者，故其手術方案應慎重選擇，術前應盡可能多學科評估激素水平和嗅覺情況，提供最適合的治療方案。

2 手術切口

2.1手術切口的選擇 選擇好的手術切口可最大限度保護鼻黏膜及嗅部。另外分離黏骨膜不仔細，會造成鼻中隔穿孔[5]。

2.2處理措施 要擁有寬闊的操作空間，采用乙狀切口可看到蝶竇的頂部、底部及側面；若條件允許，擴大蝶竇側隱窩處視野，則可以從蝶竇口到上鼻甲尾部側向切開[6]，或半鼻中隔入路。該入路可從2個鼻孔進行操作，使左鼻腔最小限度受損，并能完全保護黏膜血管蒂，Fnais等[7]改進此入路，讓鼻部并發癥發生率進一步降低。以上入路方式可盡最大限度保持嗅部完整。

3 切割器械的選擇

3.1電刀與冷刀刀片 切割時電刀可造成比冷刀更嚴重的鼻黏膜損傷。

3.2處理辦法 研究表明，用冷刀切下的鼻黏膜條僅有20%的上皮細胞完全喪失，而用單極電刀處理黏膜時，黏膜上皮細胞完全損失遠大于20%，推測鼻中隔黏膜數量保留的微小差異會導致截然不同的嗅覺結果，故為獲得更好的嗅覺保護，要盡量應用冷刀，以減少鼻黏膜組織損傷[8-9]。

4 術中血管損傷

4.1損傷原因及后果 神經內鏡由于缺乏三維視覺深度，操作過程中容易造成血管損傷。有研究指出：內鏡手術主要是單手操作，操作過程中手眼分離；其提供的圖像為二維圖像，導致周邊解剖形變。當腫瘤質地較軟或占位造成的高鞍內壓力時，切開包膜使膨出的腫瘤瘤壁迅速塌陷，小的穿支動脈被牽拉后破裂出血，導致鞍區血腫、鼻衄、眼肌麻痹的出現；而損傷蝶腭動脈則會使鼻黏膜恢復延遲，并造成嗅覺的減退或喪失。

4.2解決方法 術中應操作精細，內鏡鏡頭正對術野，盡量不牽拉瘤體，要對與鞍膈緊密接觸的腫瘤進行間接操作。術后則應及時復查CT并與術前影像對比，若鞍內占位較術前明顯增大則宜再行手術清除鞍內堵塞物或血腫。研究顯示，引發急性下丘腦反應而致使死亡的最大可能是垂體瘤切除術后蛛網膜下腔出血。所以術中要提高警惕，刮除腫瘤時要注意避開血管。有研究認為應逐漸擴大鞍底硬膜的切口，用棉片控制腫瘤膨出時的緩急，這樣一來，就可避免蛛網膜下腔出血的發生。

5 術中鞍膈處理不當

5.1有學者認為腦脊液漏原因有 ①術中未能妥善處理鞍膈， 使得鞍膈孔處蛛網膜撕裂；②瘤體自身破壞了鞍膈孔周圍的組織及結構[10]。也有學者以為，術中腦脊液漏未能嚴密修補， 或術后出現顱內及蝶鞍的局灶性感染、顱內高壓，導致填充物受到侵蝕、破損、脫出或鞍隔損壞是腦脊液漏發生的主要因素。

5.2解決辦法 有研究者認為在出現腦脊液漏時應立即用小棉條堵塞蛛網膜破裂處，并及早切除腫瘤，防止因腦脊液流失過多造成顱內壓低。有學者針對腦脊液泄漏的不同原因開發了分層算法，是根據腦脊液漏的原因和不同的重建方法。采用經典的多層技術對患者顱底重建，此為"三明治"技術，需結合脂肪組織、中隔骨、自體闊筋膜、人工硬腦膜和鼻縫皮瓣，結果表明術后醫源性、創傷性和自發性腦脊液漏的重建成功率為100%，故多層技術和鼻縫皮瓣的分層方法是顱底重建的可靠方法[11]。另有學者認為，當術中見鞍底硬腦膜呈藍斑狀時，要警惕下海綿間竇異變，應用電凝灼燒后再行切開，切開后通?？捎秒娮浦寡粜Ч焕硐?，則采用壓迫止血，也可使硬腦膜緊附于鞍底骨壁止血，待取瘤完成后，鞍內也可用止血紗布壓迫止血[5]。有學者提供鞍膈處理經驗：術中應先切除后部分腫瘤，然后切除雙側方瘤體，最后切除前方腫瘤，以避免鞍膈失去前方腫瘤支撐后壓縮操作空間，增加手術難度。如果術中鞍膈塌陷過早，可暫填一棉片隔開鞍膈繼續手術。還有學者認為手術處理鞍區時應注意：①避免刻意壓縮手術時間以免忽視精細操作；②于顱前窩底鞍膈轉折處切除瘤體時，應謹慎操作，刮匙處理瘤體動作要輕柔；③術中鞍膈下落程度可根據瘤體切除程度來判斷，距離鞍膈越近，手術操作越要仔細小心；④對于后床突較低、腫瘤后緣與蛛網膜接壤廣泛無骨質依托的患者來說，術中發生腦脊液漏的風險高，術前應考慮全面；⑤對于大部分老年性非功能垂體瘤而言，存在腫瘤質地硬韌、不易刮除的情況，如追求全切很大概率會導致鞍膈破裂，故術中應權衡輕重，視情況可殘留部分腫瘤[12]。

6 術中術野的暴露不充分

6.1暴露不充分的原因 內鏡手術時深部止血更為不易，故非常容易發生術野模糊的情況。

6.2處理辦法 填塞含腎上腺素的紗條收縮鼻黏膜以減少出血，后緩慢擴張鼻腔[13]。有研究顯示擴大術野，可以在術中協助術者準確觀察并定位海綿間竇，避免其損傷，使術野更清晰，手術更為準確、微創[14]。研究認為鼻內鏡手術由于手術視野狹小，術中出血多，妨礙術野并影響操作，所以術中需要麻醉醫生提供幫助，嚴格控制降壓和心率，有效減少出血，為手術提供良好術野。有學者提出應盡可能切除干凈位于垂直路徑上的腫瘤，如遇無法全切腫瘤者，為避免術后出血，可應用明膠海綿行術區填塞，但不能隨意堆放，要注意壓迫出血區域[12]。研究指出，術中可根據不同目的要求選擇合適的神經內鏡角度，0 °內鏡主要用于蝶竇與鞍內結構的觀察與腫瘤的切除，30 °內鏡則主要用于觀察鞍上、鞍旁結構，是否有瘤腔出血，以及切除殘余腫瘤[13]。

7 術中過分牽拉垂體

有學者認為手術時對垂體柄和垂體后葉的熱灼、牽拉等刺激使手術后垂體后葉功能紊亂更為明顯，尿崩癥發生的概率大大增加。

在去除部分瘤體后，增加顱內壓，這樣可使鞍上殘余瘤體下陷，再繼續手術，這項措施可全切或切除大部分瘤體。而不能拖拽瘤體或勉強切除，以防破壞垂體柄等重要結構，降低尿崩癥發生的概率。另有學者認為，若腫瘤質地較韌且硬，手術選擇要審慎，術中如發現不能全切，可策略性殘留，尤其是在垂體柄周圍操作，可殘留腫瘤并針對性止血，注意避免過度電凝[12]。還有學者指出，為避免增加尿崩癥的發生概率，術者應于術中操作輕柔，由下往上刮除垂體瘤，對垂體后葉的周圍區域應盡量減少非必須的刺激[10]。

8 術后治療及護理不到位

8.1危險因素 有研究指出多數醫生忽視了經鼻蝶入路垂體瘤手術圍手術期對鼻部的處理，不重視開展術后鼻內鏡下的查看與處理，認為術后若不及時清理鼻腔黏膜上的血痂和假膜，則會造成竇口鼻道復合體的阻塞[11]，如不及時控制阻塞程度，會導致結締組織增生及鱗狀上皮的化生，使破壞黏膜的細菌大量增殖，潴留膿液，使黏膜遭到不可逆的破壞并加深竇口鼻道復合體的阻塞程度，最終導致難治性慢性鼻竇炎，對嗅覺及鼻腔造成無法挽回的傷害。

8.2處理措施 針對性治療護理可有效減少神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術并發癥發生率，保障預后[15]。研究認為鼻腔黏膜黏連主要由于術后鼻腔換藥不及時造成，術后填塞鼻腔的碘仿紗條應在充分濕潤紗條后拔除，但要避免患者誤吸[5，16-17]。而耳鼻咽喉科醫師處理鼻部的好處在于準確定位，能夠多角度、廣視野的檢查蝶竇內病變程度及范圍；定期進行鼻內鏡下復查，予以相應處理，可為蝶竇建立充足的引流渠道；秉持功能性手術的思想，保障了鼻的生理功能，減少創傷[18]。Jalessi等[4]研究中表明，術后長期使用鼻紙護罩可使鼻腔生活質量提高顯著，去除鼻紙護罩后進行鹽水沖洗有助于清潔鼻腔的生理結構，改善黏膜纖毛功能，使結痂變軟并脫落，去除含有許多炎性介質的黏液。研究發現，憑據患者的自身特點糾正飲食習慣或制定可幫助患者康復的飲食方案，可使抵抗力提升并推進恢復進程[19-20]。有研究認為經鼻蝶入路垂體瘤切除術應于圍手術期科學謹慎地處理鼻腔、鼻竇，并請耳鼻咽喉頭頸外科醫師會診，提出專業意見；術后應囑患者于耳鼻咽喉頭頸外科門診定期復查鼻內鏡，根據鼻內鏡下術后蝶竇狀況和癥狀決定是否局部應用糖皮質激素。也有研究指出在鼻腔疾病中，運用糖皮質激素可介導受損嗅覺神經元凋亡和干細胞分裂再生，修復嗅覺[21]。有研究指出，患者過度用力排便與咳嗽均可導致顱內壓上升，繼而誘發腦脊液鼻漏，故通過監測液體出入量、預防便秘，應用化痰止咳藥物等一系列有針對性的醫療及護理措施可有效預防并發癥[15]。有學者提出術后為減輕顱內血管痙攣，可應用尼莫地平及前列地爾；術前存在激素水平低下的患者，術后出血會使應激能力進一步下降，應給予甲狀腺激素及皮質醇，提高應激能力[21]。還應指導患者及其家屬出院后要按時按量用藥，注意藥物的不良反應；記錄尿量，警惕尿崩癥的發生；血糖異常者要定期監測血糖，定期來院進行復查[15，22]。

此外，并發癥處理不及時會導致更嚴重并發癥，如大量尿崩時可引起高鈉血癥，應給予抗尿崩治療，監測鈉離子[23]。另有研究發現患者術后尿崩癥可發生低鈉血癥，在調節電解質后好轉，故應密切監測術后電解質水平，及時矯正尿崩癥和由尿崩癥引發的電解質紊亂[24-25]。

垂體腺瘤切除術后并發癥的復雜性和嚴重性取決于垂體特殊的神經內分泌功能及垂體腺瘤的解剖。經蝶入路是垂體瘤切除術的首選手術治療方式，并發癥相對較少，但絕大部分并發癥的發生均是由術者對于解剖部位和器械的不熟練所造成的，是以該術式要求術者必須精于解剖結構且歷經多年臨床沉淀。術中和術后均應嚴密觀察患者體征，一旦發生并發癥后應盡早積極處理，將并發癥造成的危害降至最低。垂體瘤的治療不是單一學科的學問，需要神經外科、內分泌科、病理科、腫瘤科、影像科和麻醉科等多學科共同協作，為患者提供更為科學、更好效果的診療方案。