慢性阻塞性肺疾病患者居家運動療法的研究進展

周曉瑜，黃麗華，陳黎明，金愛云

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續性氣流受限為特征的疾病，具有患病率高、病死率高等特點[1]。我國40歲以上人群中COPD的患病率高達8.2%，給患者家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔[2]。肺康復是改善COPD患者呼吸困難和運動耐力最有效的治療策略[3]。運動療法則是肺康復的核心。運動療法是指通過某些運動方式，使用或不使用器械進行鍛煉，使患者獲得局部或全身感覺，恢復運動功能的訓練方法。通過長期的運動療法可以改善甚至逆轉肌肉萎縮，從而提高患者生活質量，降低醫療費用。目前大多數肺康復計劃都是在醫院完成的[4]。但鑒于專業肺康復中心的稀缺、高成本、交通不便及天氣因素[5]，近年來大多學者越來越關注居家療法。有研究顯示，與醫院或門診康復效果相比，COPD患者居家運動療法在改善其運動耐力和生活質量上同樣有效，甚至效果更持久[6-8]。因此，本文就COPD患者開展居家運動療法的類型、方法及影響運動療效的因素作如下綜述，以期為COPD患者居家運動訓練提供參考。

1 居家運動類型

1.1 呼吸肌運動訓練

訓練方式包括縮唇-腹式呼吸[9]、呼吸氣功[10]、呼吸體操法[11-12]、呼吸器訓練[13]及歌唱療法[14]。首選縮唇-腹式呼吸，因其簡單易行，隨時隨地可進行，吸氣時通過挺腹來增加胸腔容量進而增加吸氣量，呼氣時慢慢收腹，同時口唇呈吹口哨的形狀進行緩慢吐氣，吸氣與呼氣的時間比≥1∶2。呼吸訓練器可對COPD患者的總吸氣、呼氣的量和流速進行準確評估，有利于患者居家訓練時自我把控是否達到呼吸訓練的要求。Bavarsad等[15]通過小樣本隨機對照試驗證實,短期足量的呼吸訓練器訓練可以提高COPD患者運動能力，改善其運動性呼吸困難。歌唱療法是目前新興的康復干預手段，趣味性較前兩者強，且在居家康復中可行性好，也易被患者接受[16]。歌唱能夠緩解呼吸困難程度，提高生活質量，被看作是治療呼吸疾病的一種積極方法[14,17]。Binazzi等[18]從呼吸模式和胸壁運動學角度證實歌唱可改善COPD患者的肺容積。COPD患者短期居家呼吸運動訓練是有效的，但長期效果缺少多中心大樣本數據支持。

1.2 骨骼肌運動訓練

骨骼肌運動訓練包括上下肢的阻力、耐力訓練和聯合運動。其中，下肢運動訓練作為患者肺康復的強制性內容，推薦級別為IA級[1]。適合COPD患者居家下肢訓練項目有步行、爬樓梯、重物阻力如啞鈴等。Chen等[19]采用自身重量抵抗結合彈力帶抵抗的方法對COPD患者進行12周的居家下肢運動訓練，包括直抬腿練習、俯臥位伸髖練習、大腿外展練習、提踵練習等，結果顯示12周后兩組患者6 min步行試驗存在顯著差異。上肢肌肉訓練分為有支撐及無支撐上肢訓練法。適合居家上肢肌肉訓練的項目有啞鈴、投擲訓練、上肢肌力器等。研究表明，上肢無支撐耐力訓練能顯著改善上肢運動耐力[20]。Holland等[21]讓患者手持木棒做肩部內收、外展以及肘部屈曲、伸展的動作，6周后發現患者上肢耐力有所提高。Janaudis-Ferreira等[22]運用啞鈴對患者的肱二頭肌、胸大肌等進行訓練，發現患者的手臂功能、手臂活動耐力提高，肌肉力量增強。此外，也有學者在研究上下肢聯合運動的基礎上結合呼吸訓練，發現聯合運動方式相比單獨的運動能讓患者更加受益[23]。適合COPD患者居家開展的聯合運動包括健美操、瑜伽、太極拳等。至于何種聯合方式的效果最佳，目前尚未可知。歐夢仙等[24]發現太極拳可增強COPD患者肺通氣和換氣功能，降低炎性細胞因子水平及改善患者呼吸困難。一項納入了12篇隨機對照試驗文章，1 178例COPD患者的系統評價結果顯示，太極拳鍛煉與常規鍛煉、不鍛煉相比，患者呼吸困難緩解效果更好[25]。

2 居家運動方法

2.1 運動強度

理想的運動強度應設定在既能產生預期效果，又不會因強度過髙而導致不良事件的發生，還需兼顧患者運動依從性。已有研究表明，高頻率低強度運動和低頻率高強度運動都可使COPD患者獲益[26]。居家運動強度可由基礎呼吸困難指數評分、最大攝氧量、運動靶心率、自覺疲勞量表評分(Brog評分)、癥狀來確定。基礎呼吸困難指數評分[27]從功能受損、工作的最大限度、勞力的最大限度3項內容評估患者活動誘發呼吸困難的程度，每個項目分為0～4分5個等級，總分0～12分，得分≤9分提示有呼吸困難，應降低運動強度。最大攝氧量<50%為低強度，50%～70%為中等強度，>70%為高強度。推薦居家運動強度為80%的6 min步行試驗平均速度，即相當于60%～80%最大攝氧量[28]。若患者不能在此強度上持續行走10 min，可以在運動速度上依次降低10%，直至患者能夠堅持至少10 min[19,29]。運動靶心率[30]：最佳有氧運動心率=(60%～80%)×儲備心率+靜息心率，即(60%～80%)×(208-0.7×年齡-靜息心率)+靜息心率。基于安全考慮，各研究對COPD患者運動靶心率的要求相對低一些。Brog評分：按患者主觀感受分為0～10分，分別表示完全沒有氣喘至最嚴重[31]。COPD患者居家運動時的Brog評分應維持在4～6分，即中度至中重度疲勞[31]，而停止運動后10 min內應恢復平靜。癥狀：出現不適癥狀是運動強度上限。立即停止運動的指征：運動中無力、頭暈、氣短，運動中或運動后出現背痛或關節疼痛等[32]。這幾種方法不涉及測量儀器，在實際運用中，Brog評分易掌握。

2.2 運動頻率及周期

目前對居家運動頻率及周期沒有統一的標準。2018年全球COPD倡議指南建議有效的運動訓練應持續至少6周[1]。一項系統評價中，COPD患者居家運動一般每周運動3～4 d，每次20～50 min，其中力量訓練以間隔48 h為佳[33]。不同研究中COPD患者的運動頻率及周期存在差別。Berry等[23]的研究中，給予COPD患者每周3次，每次1 h的居家耐力訓練方案。Lahham等[34]的研究中，則給予COPD患者每天1次有氧訓練，每次至少半小時的方案。

2.3 運動程序

科學的運動程序可以增強COPD患者居家運動的安全性，主要包括預備運動、運動訓練和整理運動3個階段。預備運動：從休息狀態達到運動靶目標前的過渡階段,此階段可以選擇有氧運動，如慢走、體操等，一般約10 min。運動訓練：此階段運動量逐漸加大到靶目標，并持續至規定的時間，此階段可選擇耐力運動及抗阻運動，如跑步、爬樓梯等，至少持續20～30 min才能產生效果。整理運動：目的是保持一定的心輸出量及良好的靜脈回流，防止運動突然停止后發生體位性低血壓或心血管意外，還有助于清除乳酸防止運動后肌肉酸痛，可以選擇慢走或體操，通常為5～10 min。

3 居家運動療效的影響因素

選擇居家運動療法可忽略氣候、交通、時間、經濟成本等因素，但居家運動也存在一些影響療效的因素，包括運動計劃及運動輔導、運動的安全性、運動監督、患者依從性、社會支持等。有研究顯示，運動周期>18周、強度過大等情況會增加患者拒絕運動或中斷運動的概率，因此是否有專業人士根據患者實際情況制訂合適的運動處方是影響居家運動療效的首要因素[35]。運動的安全性包括運動時由專人陪伴，運動區域無障礙物，輔助設備齊全，患者有不適時能緊急啟動急救系統等。患者的依從性：包括居家環境下患者能否堅持運動及每次運動時是否能達到運動的時間及強度要求，若患者的依從性差，則會影響居家運動的效果。此外，社會支持可增加患者居家運動的信心和安全感。Hayton等[36]的研究發現，缺乏社會支持是阻礙患者開展居家運動的獨立預測因子。

4 結語

國外COPD患者居家運動訓練的研究已廣泛開展，在上述文獻回顧的基礎上，對我國今后研究提出以下建議。通過最佳證據總結來制定出適合我國COPD患者居家運動的運動處方；加快COPD患者居家運動訓練的研究，增加大樣本、多中心、長時間的隨機對照實驗，提高研究結果的證據水平；倡導多學科合作，由醫生、護士、運動康復師、營養師等專業人士及家屬共同參與確保COPD患者居家運動的安全性。