新型冠狀病毒肺炎孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)1例的圍手術(shù)期護(hù)理

王方方，黃 鶯，徐 燕，王曉燕，陳建紅，趙雪紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染引起的肺部炎性病變，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀[1]。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出現(xiàn)凝血功能障礙甚至死亡等[2]。孕產(chǎn)婦是一類特殊人群，受體內(nèi)高水平雌、孕激素的影響，孕產(chǎn)婦上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染，因此妊娠期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高。孕婦一旦感染新型冠狀病毒，尤其是對于中晚期妊娠婦女，病情發(fā)展迅速，易進(jìn)展為重癥，造成胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)，應(yīng)引起高度重視[3]。2020年2月6日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治了1例感染新型冠狀病毒肺炎孕晚期患者，經(jīng)對癥治療和護(hù)理及實(shí)施剖宮產(chǎn)后痊愈出院，新生兒未感染冠狀病毒，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，30歲，工人。2020年2月6日因“無明顯誘因下出現(xiàn)干咳2 d”來醫(yī)院就診。追問流行病史，患者家人1月初有疫區(qū)居住史，1月12日來杭，目前其丈夫、公婆相繼確診為新型冠狀病毒肺炎并于外院隔離治療。予痰液新型冠狀病毒核酸檢測陽性，擬“新型冠狀病毒肺炎；妊娠(孕2產(chǎn)1孕35周+2d)；瘢痕子宮”收住入院。入院查體：患者意識清，體溫37.0 ℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓119/71 mmHg，氧飽和度96%，胎心130次/min。肺部聽診呼吸音粗，腹部膨隆，患者2年前有剖宮產(chǎn)史，腹部瘢痕處未及壓痛及反跳痛，肺部CT(遮擋腹部)提示兩肺散在炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏C反應(yīng)蛋白11.76 mg/L，D -二聚體3 139.00 μg/L，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×109/L，中性粒細(xì)胞81.4%，淋巴細(xì)胞12.9%。2月8日早晨患者自訴腹部瘢痕處疼痛，疼痛評分3分，胎心最慢至100次/min，持續(xù)不能恢復(fù)，宮縮間隔5～6 min/次，強(qiáng)度中等，每次持續(xù)時間15～20 s，查宮口未開，擬“胎兒宮內(nèi)窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)日于硬膜外麻醉下行“二次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+腹壁瘢痕整形術(shù)”，手術(shù)過程順利，娩出1活嬰，術(shù)后患者送ICU監(jiān)護(hù)，新生兒因隔離需要送專科醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)護(hù)。患者入住ICU期間，進(jìn)行抗病毒、激素治療，生命體征平穩(wěn)，雙鼻導(dǎo)管3 L/min持續(xù)吸氧下呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰等癥狀。于2月10日轉(zhuǎn)往普通感染隔離病房繼續(xù)治療，每日送檢痰液進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果均為陰性。經(jīng)抗病毒、激素療法、中醫(yī)對癥治療、產(chǎn)科術(shù)后常規(guī)用藥等對癥處理和護(hù)理，患者于2月19日出院。新生兒外院檢驗(yàn)結(jié)果也均為陰性，未感染新型冠狀病毒，于2020年2月24日出院。

2 護(hù)理

2.1 全程醫(yī)院感染防控

2.1.1手術(shù)室準(zhǔn)備

醫(yī)院院感專家小組針對每位參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員緊急二次強(qiáng)化培訓(xùn)手衛(wèi)生消毒及穿脫防護(hù)裝備流程[4]，通過考核方可參與手術(shù)工作。手術(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)全程實(shí)行感染防控，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值-5 Pa以下，手術(shù)間外懸掛“新冠”警示標(biāo)識；移除手術(shù)間內(nèi)與本次手術(shù)無關(guān)物品，備N95口罩、防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、長款鞋套等，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備必需無菌手術(shù)器械，一次性使用無菌醫(yī)療用品等，準(zhǔn)備術(shù)中特殊負(fù)壓吸煙霧裝置。手術(shù)間內(nèi)除手術(shù)必需人員外，嚴(yán)格限制與手術(shù)無關(guān)人員進(jìn)入。手術(shù)室內(nèi)全體人員穿著防護(hù)服，手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士戴雙層乳膠手套，術(shù)中使用防刺傷針，傳遞銳利器械做到無接觸傳遞，避免職業(yè)暴露。手術(shù)醫(yī)生合理使用電外科及能量設(shè)備，及時吸引排出煙霧，避免氣溶膠傷害。為避免交叉感染，新生兒復(fù)蘇人員及搶救設(shè)施距離產(chǎn)婦1 m外。新生兒娩出后，手術(shù)臺上由手術(shù)醫(yī)生立即對其全身擦干、斷臍，用預(yù)熱好的無菌巾包裹轉(zhuǎn)移至輻射床，助產(chǎn)士對新生兒行初步復(fù)蘇、臍帶結(jié)扎，做好腕帶標(biāo)識、保暖。

2.1.2母嬰轉(zhuǎn)運(yùn)

手術(shù)前后患者轉(zhuǎn)運(yùn)時轉(zhuǎn)運(yùn)人員實(shí)施三級防護(hù)，由1名產(chǎn)科醫(yī)生和1名護(hù)士陪同，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)床以及專用電梯，走專用路線，途中為患者正確佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；通過負(fù)壓手術(shù)間專用通道送入負(fù)壓手術(shù)間，避免中間停留，防止交叉感染；送達(dá)ICU后將轉(zhuǎn)運(yùn)床及監(jiān)護(hù)設(shè)備等接觸物品置于隔離處置間，按轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備消毒流程進(jìn)行處理；操作結(jié)束后按要求依次脫去醫(yī)用防護(hù)用品，置于貼有“新冠”標(biāo)識醫(yī)療廢物容器內(nèi)，再次實(shí)施手衛(wèi)生。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)圍產(chǎn)新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預(yù)案[5]，新生兒因隔離需要送定點(diǎn)兒童醫(yī)院負(fù)壓病房進(jìn)一步治療。由助產(chǎn)士與兒科醫(yī)生護(hù)送新生兒到手術(shù)室門口，與做好防護(hù)等待轉(zhuǎn)運(yùn)的定點(diǎn)醫(yī)院兒科醫(yī)生進(jìn)行新生兒及其情況交接，由專人、專車、專線轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

2.1.3術(shù)后物品處置

術(shù)后標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)：術(shù)畢整個胎盤放入外貼標(biāo)識的雙層無菌密封袋，臍血20 ml和羊水50 ml分別用一次性注射器裝好后放入外貼標(biāo)識的雙層無菌密封袋，予常規(guī)核對、登記標(biāo)本，轉(zhuǎn)運(yùn)箱密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。巡回護(hù)士在手術(shù)標(biāo)本信息登記本、標(biāo)本袋及轉(zhuǎn)運(yùn)箱外標(biāo)記“新冠”警示標(biāo)識，并交手術(shù)緩沖室，由穿戴醫(yī)用防護(hù)服的檢驗(yàn)科指定工作人員上門接收，放入標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)。術(shù)后設(shè)備、醫(yī)療廢物等消毒：設(shè)備使用完畢后用浸有含有效氯1 000 mg/L 的擦拭布巾擦拭消毒，一塊布巾僅適用于擦拭一個平面，予擦拭輸液架、雙側(cè)護(hù)欄、床板、底座及車輪等部位，30 min后清水擦拭。地面用1 000 mg/L含氯消毒液濕式拖地、消毒。使用后的擦拭布巾及一次性物品棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，標(biāo)記“新冠”樣警示標(biāo)識，醫(yī)療廢物單獨(dú)存放，離開手術(shù)間前對醫(yī)療廢物包裝袋表面使用1 000 mg/L含氯消毒液均勻噴灑或在外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。做好房間內(nèi)所有物體表面、地面的處理之外，通知凈化維護(hù)工程師，更換回風(fēng)和排風(fēng)口過濾網(wǎng)及凈化機(jī)組內(nèi)部過濾器。

2.2 母嬰病情觀察與護(hù)理

孕婦感染新型冠狀病毒后，發(fā)生呼吸系統(tǒng)重癥及合并疾病的危險(xiǎn)性明顯增加，疾病的高熱、低氧等癥狀極易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。因此，對孕婦的胎心、胎動次數(shù)、宮縮、陰道分泌物的變化的觀察至關(guān)重要。本例患者明確診斷2 d后早晨突發(fā)腹痛瘢痕疼痛，自訴胎動頻繁，多普勒超聲示胎心率100次/min，立即報(bào)告醫(yī)生，為避免胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重低氧，予及時終止妊娠。術(shù)中因麻醉和病毒防護(hù)的需要，患者手術(shù)全程佩戴一次性外科口罩，采用口罩下鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察患者生命體征和呼吸情況，經(jīng)抗病毒、激素療法、中醫(yī)對癥治療后，患者干咳癥狀消失。動態(tài)關(guān)注患者肺部CT結(jié)果，術(shù)前提示兩肺散在炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液；術(shù)后第4天復(fù)查兩肺下葉少許炎癥，較前減少，兩側(cè)少量胸腔積液。關(guān)注產(chǎn)后惡露的量、顏色，產(chǎn)后子宮的收縮情況，切口愈合情況，產(chǎn)褥感染情況等。本例患者乳汁多，無乳脹，子宮收縮好，惡露少于月經(jīng)量，術(shù)后傷口恢復(fù)良好。新生兒娩出后，羊水清，哭聲好，肌張力好，助產(chǎn)士對新生兒進(jìn)行初步復(fù)蘇，為避免交叉感染，操作全程盡量輕柔，避免動作幅度過大。新生兒出生1 min Apgar評分9分，四肢稍青紫，軀干紅潤，在輻射床保暖下行雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧2 min，隨后5 min、10 min新生兒Apgar評分均為10分，監(jiān)測新生兒血氧飽和度及生命體征，未見異常。術(shù)中留取臍血、羊水、胎盤標(biāo)本送檢，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。新生兒所在?？漆t(yī)院每日查新生兒咽拭子、血液、大小便等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果均為陰性直至出院。

2.3 心理護(hù)理

本例患者入院以來，因丈夫及其他家屬在隔離病房治療，加之對腹中胎兒安危的擔(dān)心，在與醫(yī)護(hù)人員溝通中流露出內(nèi)心的焦慮與恐懼。請心理醫(yī)生對其進(jìn)行專業(yè)的心理評估，評估結(jié)果提示患者伴有輕度抑郁。予每班派1名護(hù)士與患者溝通疏導(dǎo)，實(shí)時關(guān)注患者心理情況，以收治新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)出院的成功經(jīng)驗(yàn)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時告知新型冠狀病毒主要的傳播途徑等知識點(diǎn)，因母嬰垂直傳播途徑尚待明確，不必過度擔(dān)心嬰兒感染情況[6-7]。術(shù)中密切關(guān)注患者情緒變化，胎兒出生后助產(chǎn)士讓母親頭偏一側(cè)，在距離1 m外與新生兒目光交流，及時告知患者新生兒情況良好，使患者安心，并解釋新生兒需要轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的治療與隔離，穩(wěn)定患者情緒。術(shù)后通過醫(yī)院統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，將外院住院的患者丈夫轉(zhuǎn)入同一病房，使患者體會到親情的關(guān)懷，避免可能出現(xiàn)的產(chǎn)后情緒異常。提供產(chǎn)婦育兒書，使其了解更多新生兒知識。經(jīng)心理護(hù)理，患者由入院時的焦慮、抑郁，到術(shù)中的擔(dān)心、迷茫，到術(shù)后情緒平穩(wěn)，甚至稍感喜悅、安慰。

2.4 出院指導(dǎo)

研究表明，妊娠合并新型冠狀病毒感染的產(chǎn)婦未愈前，不建議母乳喂養(yǎng)[5]。出院前教會患者正確擠奶方法。產(chǎn)婦痊愈出院后，在家中自我隔離、監(jiān)測癥狀至少14 d，在未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)期間，定時排空乳房，用儲奶袋收集乳汁，并用雙層垃圾袋裝好封口丟棄于小區(qū)指定垃圾分類的垃圾桶內(nèi)。解除隔離后可行母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)患者手術(shù)傷口恢復(fù)的觀察及不同時期惡露的正常變化，新生兒養(yǎng)育方法。將患者及其丈夫加入“新冠痊愈患者微信咨詢?nèi)骸保簝?nèi)有醫(yī)護(hù)患三方，可進(jìn)行咨詢或溝通交流。同時告知患者解除隔離后，產(chǎn)后42 d的產(chǎn)科門診網(wǎng)上預(yù)約隨訪等注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎感染孕婦,病情變化快，對患者病情及腹中胎兒生命往往有巨大威脅。做好呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀、肺部影像結(jié)果及產(chǎn)科胎兒監(jiān)測，剖宮產(chǎn)手術(shù)各個環(huán)節(jié)采取嚴(yán)密防護(hù)措施以避免交叉感染，加強(qiáng)患者心理護(hù)理及出院指導(dǎo)，盡量避免新生兒感染，保證母嬰安全。