黃文政教授治療痛風性腎病臨證用藥經驗總結*

任 桐，朱鵬宇，紀 越，楊洪濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300381）

痛風性腎病（慢性尿酸性腎病，CUAN）是最常見的高尿酸血癥腎損害。其主要致病機制[1]為機體嘌呤代謝紊亂導致長期血尿酸水平過高且未得到有效控制，尿酸鹽結晶聚積于腎小管細胞及腎間質中致使腎間質性炎癥及纖維化。臨床可出現高尿酸血癥、蛋白尿、夜尿以及滲尿；中期可發生血肌酐升高、氮質血癥等；急性期可伴有關節疼痛腫脹、腰酸、血尿等癥狀。因其前期起病隱匿，易被誤診，持續發展將導致腎臟纖維化甚至導致腎功能衰竭。

黃文政教授從事中醫內科學腎病的臨床及科研50余載，臨證辨治匯通中西，遣方獨特精當，治驗甚眾。筆者有幸跟師侍診，茲將黃教授治療痛風性腎病學術思想、臨證辨治要領、施治選方經驗總結成文，以期為痛風性腎病的治療提供思路與借鑒。

1 三焦失司，痰瘀互結

《金匱要略》：“病歷節，諸肢節疼痛，不可屈伸。”“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱及主筋……汗出入水中，如水傷心，歷節痛，黃汗出，故曰歷節。”其癥狀類似于痛風，乃肝腎不足，外感濕邪阻滯經絡所致。朱丹溪《格致余論》痛風篇曰：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑。”所述痛風亦與內傷外感有關：在內肝腎不足，污濁凝滯，在外外感風寒濕痹，乃痛風發病主要病機。黃文政教授總結《難經》所述“命門-元氣-三焦理論”[2]，根據此理論提出“三焦網絡學說”[3]。他強調肺脾腎為三焦水液系統，心肝腎為三焦相火系統。故機體脾弱腎虛，三焦氣化失司導致水谷精微化生失和、水液代謝輸布紊亂、氣機升降出入異常為痛風性腎病發病的內在原因；衛陽不固，復感風寒濕熱諸邪或喜食肥甘厚味、貪飲酒漿，內外相因導致風、火、濕、熱侵襲機體日久釀生痰濁、瘀血、濁毒等病理產物搏結痹阻腎絡為痛風性腎病的重要發病條件。

2 分期辨治，標本兼治

痛風性腎病病因復雜，病證紛繁多變，黃文政教授臨證辨治此病常分為3期5證型同時強調分期辨治，標本兼治原則。

2.1 潛證期 即痛風隱匿期，臨床常見相關檢查結果異常提示高尿酸血癥、血尿、蛋白尿，而患者自訴無明顯不適癥狀。此時微觀辨證為飲食偏嗜，損傷脾胃，三焦氣化失司。黃教授臨證常予萆薢分清飲化裁，并囑患者積極調整飲食結構，限制高嘌呤飲食攝入以既病防變。方中萆薢、薏苡仁、蒼術、車前子（草）分清降濁；白術、白茯苓、懷牛膝、續斷健脾益腎，諸藥合用共奏升清降濁（降尿酸）之功用。

2.2 急性發作期 本病急性發作期常為本虛標實證，早期正盛邪實，濕濁痰瘀浸淫關節，氣血運行失暢則發為痹證導致筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木；實邪留滯經絡可見局部關節屈伸不利，僵硬腫大，形成痛風石。中晚期多見本虛標實，濕濁痰瘀內聚臟腑，損傷腎絡，可見血尿；耗傷脾腎，水濕難運可見水腫；固藏失職，精微下泄可見蛋白尿[4]；濕濁不化，壅滯三焦可見惡心、嘔吐甚則關格；日久化熱，煎熬津液，可見石淋。黃教授指出：本病與體質因素、氣候條件、生活環境關系緊密，臨證綜合辨證施治，常分為寒濕痹、濕熱痹、血瘀痹3證。

素體脾腎陽虛，內有痼寒之人，復飲食失節，水濕不化，濕濁痰瘀從陰化寒，侵注經絡而導致關節局部關節疼痛劇烈，得溫則舒，遇寒加重者，黃教授臨證常予烏頭湯化裁，功以祛風除濕，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加續斷以祛風勝濕，壯腰膝強筋骨；關節劇痛者可加桃仁、紅花、片姜黃以祛瘀通經止痛；關節腫大者可予蒼術、薏苡仁燥濕除痹。素體陰虛，內生濕熱之人，復加飲食失節則濕熱痰濁從陽化熱，痰熱搏結故關節紅腫熱痛，黃教授臨證常予三妙丸合薏苡仁湯化裁功以清熱化濕，祛風止痛。濕熱偏重者應重用蒼術、黃柏；熱盛者可加黃芩、石膏；熱毒者可加敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒；陰傷者應去肉桂、麻黃加玄參、麥門冬；熱熬津液并發石淋者予“三金”（金錢草、海金沙、雞內金）加枳殼行氣助化濕排石；兼有血尿者可予地錦草、三七、白茅根、石韋等清熱涼血、化瘀止血；熱痹關節不利者可加桑枝、絡石藤清熱通絡止痛。素體氣虛或氣郁之人，復加飲食失節，邪氣痹阻不除，血行受阻留而為瘀，瘀阻經絡氣機不通而致關節局部刺痛，黃教授臨證常予身痛逐瘀湯功以活血通經止痛。兼痰熱者，可加瓜蔞、貝母清熱化痰；兼濕濁者可予土茯苓、萆薢滲濕泄濁；兼寒濕者可與川烏頭、沒藥散寒止痛；兼風濕者，可加防己、白術、防風祛風勝濕；瘀阻經絡者可予澤蘭、鬼箭羽、丹參、赤芍化瘀通絡。黃教授指出：急性發作期以邪實為主要矛盾，故治療時辨證以祛風勝濕、散寒止痛、清熱解毒、活血通經為主，慎用補益藥以閉門留寇。肉桂、附子、川烏頭、草烏頭、細辛、麻黃等辛熱溫燥之品容易傷陰竭脂，辨證使用應注意中病即止。

2.3 慢性緩解期 慢性緩解期多由于濕濁痰瘀痹阻經絡日久，耗傷氣血，正氣虧虛，以致于正虛邪戀狀態[5]，以脾腎虧虛證多見。黃教授臨證常予參芪地黃湯化裁益氣養陰，平補脾腎；脾腎陽虛、濕濁瘀滯者，予真武湯合溫脾湯培補脾腎，溫陽化濁；肝腎陰虛者，予知柏地黃湯以滋養肝腎；蛋白尿較多者可予白僵蠶、蟬蛻；下肢水腫者可予澤蘭、車前草、冬瓜皮清熱利水。濕濁中阻，納差欲嘔者可予竹茹、黃連、蘇葉清熱化痰，暢調中焦。黃教授指出濕熱、瘀血既為病理產物又為致病因素貫穿疾病始終，故在培補脾腎同時應兼顧清利濕熱、活血化瘀，疏利三焦力求標本兼顧。

3 專病專藥，匯通中西

經過大量的臨床實踐，黃教授臨證常選用滲濕泄濁，祛風除痹的對藥治療痛風性腎損害。淡滲利濕之品首選土茯苓，黃教授指出土茯苓能解毒，除濕，通利關節，為治療肢體拘攣、筋骨疼痛的要藥，正如《本草綱目》曰“強筋骨，利關節，治拘攣骨痛。”恰到好處針對痛風的關節疼痛、變形。常配伍萆薢，利濕去濁，祛風除痹。《神農本草經》謂：“萆薢主腰背痛，強骨節，風寒濕周痹，惡創不瘳，熱氣。”兩者藥性相對平和，配伍使用，增強清利濕熱，通利關節的作用，同時不易傷及陰精。現代藥理學證明，兩藥均能降尿酸，但作用機制[6]不同。土茯苓含有落新婦苷、黃酮類、多糖類、苯丙素類等化學成分具有鎮痛、利尿、抗炎抗氧化、提高機體免疫力等藥理[7]作用。動物實驗研究表明土茯苓[8]提取物能通過下調腎臟URAT1基因的mRNA表達從而抑制機體對尿酸的重吸收，實驗組效果優于苯溴馬隆；萆薢及其提取物[9]可上調負責尿酸分泌的有機陰離子轉運體（OAT1、OAT3）低表達并且下調尿酸鹽離子轉運體高表達從而促進尿酸排泄。黃教授臨證常用予土茯苓60 g，萆薢30 g配伍使用。百合味甘平，入心肺二經，功擅養陰消熱、清心安神。山慈菇具有清熱解毒，化痰散結之功用，現代藥理學研究顯示[10]山慈菇及百合均富含秋水仙堿能有效緩解痛風發作。黃教授臨證常用百合30 g，山慈菇10 g為藥對治療痛風急性發作疼痛。黃教授強調：此時選用百合作用有三，一為其現代藥理學秋水仙堿成分作用；二為其清心退熱功效可除煩安神，痛風急性發作期予此可迅效緩解患者因疼痛產生的焦躁情緒；三為其滋陰生津作用可濡潤關節，慢性緩解期選之可減輕關節拘攣不舒癥狀。《藥品化義》曰：“靈仙，其猛急，善走而不守，宣通十二經絡。主治風、濕、痰壅滯經絡中，致成痛風走注，骨節疼痛，或腫，或麻木。”黃教授用威靈仙，取其通行十二經，祛風、痰、濕，達到祛風濕，通絡止痛之效。藥理學研究證明威靈仙不僅有增加尿酸排泄、抗痛風的作用[11]，并可促進尿酸溶解延緩腎間質損傷[12]。鬼箭羽性寒，具有活血消腫，解毒通經之功。《得配本草》曰：“消風毒之膚腫。”《藥性論》曰：“破陳血。”現代多用于治療腎臟疾病，具有減輕泌尿系統炎癥反應，保護腎小管上皮細胞的作用，可減輕尿酸鹽對腎小管的損害及炎癥反應[13]。黃教授用鬼箭羽20 g，配伍威靈仙30 g增強祛風通絡，化痰破血之功，同時寒溫并用，使驅邪不傷正。尿酸性腎病癥患者常伴有微炎癥狀態，血尿酸水平的持續增高、腎髓質間質尿酸鹽結晶的蓄積引起的巨細胞反應、腎素-血管緊張素（RAS）系統的活化、以及潛在的持續感染等都可能導致炎癥狀態甚至腎功能的惡化[14]。金銀花、忍冬藤具有廣譜抗菌作用和明顯的抗炎及解熱作用。對于痛風性腎病急性發作期關節紅腫熱痛劇烈的患者，黃教授常辨證選用清熱解毒、通絡止痛金銀花15 g，忍冬藤30 g配伍使用，肝熱瘀痛甚者可加川楝子10 g，延胡索10 g。

4 頑痰瘀血，蟲蟻搜剔

部分患者痹癥久病入絡，關節麻木僵直，抽掣劇痛同時伴有腎臟損害者，黃教授主張“久病入絡理論”，治療上多用蟲蟻攻剔痼結之痰瘀，通經止痛。《臨證指南醫案》提出：“初病氣結在經，久病血傷入絡。”在治療上，葉天士也指出“絡以辛為泄”。脈絡瘀久，內風萌動，脈絡痙攣絀急，則出現血壓升高、蛋白尿、輕度水腫等證，黃教授治療多以全蝎、蜈蚣、蟬蛻、白僵蠶、地龍、白花蛇、烏梢蛇等祛風通絡之品。黃教授主張用藥要分輕重，避免用藥過猛耗傷陰氣，風痰夾雜瘀血入絡輕度者多用蟬蛻、白僵蠶、地龍；中度者加全蝎；重度者再加蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇。同時，攻邪不忘扶正，久病多虛，治療上黃教授多結合健脾補腎、補氣養血之品，攻補兼施，療效顯著。對于水腫較明顯者，黃教授認為患者久病，三焦不暢，水液內停，泛溢肌膚，則水腫；日久化熱，煉液為痰，痰阻經絡，血行不暢，痰瘀互結，瘀阻腎絡，故多用防己黃芪湯、己椒藶黃丸合十棗湯加減，同時配伍活血通絡藥，達利水通絡，化痰消腫之功。

5 典型病案

患者男性，56歲，2018年11月6日初診。患者痛風11年，手指關節疼痛，雙踝關節疼痛，伴痛風結節。曾間斷性治療，時有好轉。近期癥狀加重，查血肌酐 159 μmol/L，尿酸 526 μmol/L，尿常規：蛋白（+++）。刻診：患者神疲乏力，食少納呆，口苦，手指關節、踝關節紅腫疼痛，夜寐不安，夜尿多，大便2日1行，大便黏，舌暗紅，舌下脈絡青紫、瘀曲，苔黃膩，脈弦數。病機為三焦不暢，痰瘀互結，證屬濕熱痹。處方：薏苡仁30 g，蒼術15 g，川楝子10 g，黃芩 10 g，土茯苓 60 g，綿萆薢 30 g，山慈菇 10 g，鬼箭羽 20 g，威靈仙 30 g，石菖蒲 10 g，茯苓 10 g，丹參30 g，酒大黃 9 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g，絡石藤15 g，桑枝30 g，醋延胡索10 g，鹽橘核10 g。14劑，水煎服。

2018年11月20日2診，患者服藥后，疼痛較前緩解，口苦緩，大便較前通暢，夜寐漸安，夜尿仍多，舌紫暗，舌下脈絡瘀曲緩解，舌苔黃膩，脈弦細。于前方去川楝子、黃芩加百合30 g。14劑，水煎服。

2018年12月4日3診，患者服藥后，疼痛明顯緩解，口干，夜尿仍多，夜寐仍欠安，大便每日1行，仍不成形。舌暗，舌下脈絡瘀曲漸緩，舌根苔黃膩，脈弦細。于前方去酒大黃，鹽橘核，加澤瀉10 g，黃柏10 g，當歸尾10 g，改蒼術15 g為白術20 g。

2018年12月18日，服藥后，疼痛明顯好轉，時乏力，夜尿減少，夜寐漸安，大便漸成形，每日1行。舌淡暗，舌下脈絡青紫、瘀曲緩，苔薄黃，脈弦細。查血肌酐 121 μmol/L，尿酸 443 μmol/L，尿蛋白（+）。于前方去延胡索、蒲公英、白花蛇舌草、黃柏，加桂枝10 g。14劑，水煎服。

按語：本案患者久病，元氣不足，則夜尿多，三焦決瀆失司，少陽樞機不利則口苦，清陽不升，則出現神疲、乏力，濁陰不降，則出現大便不通，濁陰阻滯經絡，血行不暢，痰瘀互結，流注關節則關節疼痛、形成痛風石。本案患者雖然痛風11年，腎損害初現，尚未達到腎絡嚴重受損的程度，故未使用蟲類藥。在治療過程中，初診黃教授以薏苡仁湯化裁著重加入清熱除濕，祛風通絡活血之藥，急則治其標。加延胡索、鹽橘核理氣、散結、止痛，配絡石藤、桑枝增強通絡、利關節之功。2診患者口苦緩，故去疏泄肝膽火熱之川楝子、黃芩，加百合益陰清熱，濡潤關節，余藥續服。3診患者諸證明顯緩解，但仍夜尿多，故于前方澤瀉、白術，取五苓散之法，加黃柏配蒼術取二妙之意。4診，患者夜尿減少，明顯向愈，故去蒲公英、白花蛇舌草、黃柏苦寒傷正之品，加桂枝助陽化氣，扶正祛邪。從以攻為主到攻補兼施，漸收良效。