新型冠狀病毒肺炎的中西醫防治研究進展

程 琦，高 杉，于春泉

（天津中醫藥大學，天津 301617）

2020年初由武漢地區蔓延的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）受到了全球的重點關注，世界衛生組織將其命名為“COVID-19”，并將其病原體命名為SARS-CoV-2。冠狀病毒（CoVs）是一種有包膜的、非節段的正單鏈RNA病毒，已知26種[1]，被分為 4個屬（α、β、γ 和 δ），其中α-和 β-可引起人類疾病[2]。已有研究發現SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征（SARS）相關冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征（MERS）相關冠狀病毒（MERS-CoV）同屬于β-冠狀病毒。已知的人冠狀病毒（HCoV）包括 ：HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoVHKU1、SARS-CoV 和 MERS-CoV[3-4]，其中后兩種和SARS-CoV-2可引起重癥疾病。CoVs由S蛋白、N蛋白、M糖蛋白、E蛋白和RNA聚合鏈組成，RNA 5’端為被封端，具有甲基化的帽狀結構，3’端被聚腺苷酸化，具有poly（A）尾。其靈活的基因重組和快速的適應性突變導致CoVs具有高致病性[5]。目前對于新冠肺炎的研究尚不完整，針對該病的特異性檢測尚欠缺，其特效藥也尚未出現，筆者通過對新冠肺炎的論述，為新冠肺炎的防治提供參考。

1 新冠肺炎的診斷

早發現、早診斷、早隔離、早治療對應對本次疫情具有重要意義。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“診療方案”），新冠肺炎的西醫確診標準為疑似病例的同時具有病原學或血清學證據之一即可確診，主要臨床診斷方法仍為核酸檢測，新增血清學檢測。中醫診斷除通過“四診”外，仍需依靠西醫技術檢測確診病例。除上述外，注意與其他病毒性肺炎、肺炎支原體感染和一些非感染性疾病相鑒別也有助于確診新冠肺炎。

在診療方案中，新增了兒童、新生兒以及孕婦的臨床表現，前兩者的癥狀可不典型，如嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促，而孕婦的臨床表現與同齡患者相近。實驗室檢查除一般檢查、胸部影像學及核酸檢測外，新增血清學檢查，SARS-CoV-2特異性抗體免疫球蛋白M（IgM）抗體多在發病3～5 d后開始出現陽性，免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。疑似病例的診斷標準明確聚集性發病的定義。確診病例新增血清學證據，血清SARS-CoV-2特異性抗體IgM抗體和IgG抗體陽性，血清SARS-CoV-2特異性抗體IgG抗體由陰性轉陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

核酸檢測具有早期診斷、靈敏度和特異性高等特點[6]，但相對血清特異性抗體檢測來說，核酸檢測對檢測場所及人員要求高，操作繁瑣，檢測人員被感染風險高，結果受其他因素影響較大[7]。血清特異性抗體檢測操作簡便，僅需采集血樣，醫務人員在采集和檢測過程中被感染風險降低。羅效梅等[8]通過全血與膠體金免疫層析法，證實特異性IgM/IgG臨床診斷敏感度、特異度和診斷準確度分別為92.1%、90.7%和91.6%，且在標本核酸檢測為陰性時，特異性IgM檢測為陽性，結合徐萬洲等[9]使用化學發光法檢測血清的結果，可以說明IgM和IgG聯合檢測對新冠肺炎的診斷具有重要價值，在一定程度上可以彌補核酸檢測漏檢的風險。

2 新冠肺炎的預防

早在2020年1月20日，國家衛生健康委員會就已將新冠肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防控制措施[10]，而《中華人民共和國傳染病防治法》指出國家對傳染病防治實行預防為主的方針。

疫苗是防控疾病最有效、最經濟、最持久的方法，但在人用冠狀病毒疫苗方面，從SARS到MERS，多數相關研發主體僅在解決當下疫情問題之后，就或因經費問題、或只是跟風研究，而未能持續的研發產品[11]，以至到今天仍沒有針對冠狀病毒的特效疫苗。且由于疫苗的研發過程嚴格而持久，目前對于預防新冠肺炎尚無可見效果。

中醫藥在疫情預防方面具有很大優勢。“治未病”有未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復4個層次，所謂“上工治未病”，指的就是未病先防。全國各地區的新冠肺炎防治方案中大多都涉及到了中醫預防[12]，針對普通人的預防方大多是玉屏風散加減，除了普通人的預防方外有些地區還有針對不同人群的處方，體現了中醫的因人制宜思想。

通過查閱文獻，發現在預防方中金銀花、黃芪、藿香、甘草、防風、白術、陳皮、蒼術、桔梗出現的頻次最多[12-13]，功效以清熱、化濕、理氣、補氣為主，尤其重視對黃芪的運用，通過補肺衛之氣，提高人體免疫力以對抗戾氣。除方藥外，張佳樂等[14-17]論述了艾灸對于新冠肺炎的預防意義，艾葉性溫，可溫經、逐寒濕，由于SARS-CoV-2對熱敏感，通過艾灸刺激相關穴位可達到培補元氣、散寒除濕、驅邪扶正等作用。張晉等[18]闡述了香囊在預防新冠肺炎中的作用，目前有6個省、自治區公布了預防新冠肺炎的香囊處方[12]。顧植山教授推薦使用清代吳尚先《理瀹駢文》中記載的辟瘟囊，組成為羌活、大黃、柴胡、蒼術、細辛、吳茱萸[18]，認為辟瘟囊的功效適用新冠肺炎“濕毒疫”的核心病機“濕、熱、毒、瘀、虛”[19]。侯超等[20]確定了香囊質量標準，打粉40目，每袋30 g裝。還有中國傳統功法、食療、足浴、代茶飲、針灸、刮痧、熏蒸等，都可作為預防新冠肺炎的嘗試方法。

3 新冠肺炎的中西醫治療

3.1 新冠肺炎的西醫治療 第七版診療方案中在一般治療氧療部分中增加了“氫氧混合吸入氣”；抗病毒治療的藥物品種并沒有改變，調整了磷酸氯喹的用法用量，增加了孕產婦患者的用藥注意事項；重型、危重型病例新增腎功能衰竭和腎代替治療、血液凈化治療、免疫治療。

到目前為止，針對新冠肺炎的西醫特效藥物還未被發現，由于新藥的研發時間長，且SARS-CoV-2與SARS-CoV基因組的相似性超過70%[21]，所以對其治療多吸取了對SARS的治療經驗。在Chu等[22]治療SARS的試驗中，洛匹那韋/利托那韋聯合利巴韋林的組合取得了明顯治療效果。Cinatl等[23-24]的研究證明干擾素-α（IFN-α）可以有效抗病毒和改善患者臨床癥狀。糖皮質激素雖被列為此次診療方案中的推薦治療藥物，但根據有關糖皮質激素治療病毒性肺炎的文獻[25-27]，有理由建議臨床醫師在治療過程中慎用糖皮質激素。瑞德西韋不僅被證實對SARS和MERS病毒病原體有活性，也在2020年2月1日的美國首例新冠肺炎患者的治療中取得療效，中國學者也驗證了瑞德西韋在細胞水平上對SARSCoV-2具有較強的活性[28]，目前針對瑞德西韋抗SARS-CoV-2的2期和3期臨床試驗已開啟，預計分別于2020年4、5月結束[29-30]。在細胞水平上，Wang等[28]發現，氯喹也能夠有效抑制SARS-CoV-2感染，目前中國臨床試驗注冊中心已有多項氯喹治療新冠肺炎的干預性研究登記注冊。

3.2 新冠肺炎的中醫治療 新冠肺炎歸屬中醫“疫病”范疇，其主要臨床表現為發熱、乏力、干咳，病位在肺，與脾胃心等有關，病因是“疫戾”之氣，具有強烈的傳染性與易感性。王琦院士等[31-32]認為，新冠肺炎的中醫病名可考慮命名為“肺瘟病”。

3.2.1 相關中醫療法的認識 從古代的各種疫病，到20世紀50年代的流行性乙型腦炎、2003年的SARS、2004年的人感染H7N9禽流感以及2009年的甲型HIN1流感，中醫藥防治在多次抗疫中發揮了重要作用。張伯禮院士認為對于新冠肺炎輕癥患者的治療，中藥具有明顯優勢，而對于新冠肺炎重癥患者的治療，中藥也能夠發揮很好的療效。輕癥患者以發熱、乏力、干咳為主，中醫治以宣肺透邪、芳化清利、瀉熱解毒等法，防治病邪深入。重癥患者如出現血氧飽和度降低等情況，可使用參附注射液、生脈注射液等提高血氧飽和度，改善患者病情。恢復期時，中醫可通過清除余邪、扶助正氣等方法恢復患者體能，促進患者的徹底痊愈。

關于新冠肺炎的病邪性質，目前的學術觀點尚未統一[33-37]，但無論是“寒濕疫”還是“濕毒疫”，其核心病機主要為“濕、毒”[38]。薛伯壽教授[39]結合蒲輔周老先生的學術醫療經驗，從“寒濕疫”辨證論治新冠肺炎。張傳雷等[40]認為新冠肺炎與中醫溫病在病因、傳變、治療及預后方面高度一致，可以采用溫病的辨證施治法對其進行防治。任培華等[41]認為在分期論治過程中應以清火解毒為要，同時把握“存津液”這一要點，在面對穢濁之邪時用芳香透邪，使膜原之邪外達，在溫疫病初起之時有針對性地使用截斷之法。韓冰等[37]認為治療疫病當首先疏暢氣機，引邪離原，再根據病邪所在部位的不同汗之、下之，待病邪漸去之時，適當補虛，調養機體。由于中醫的“三因制宜”辨證觀，在新冠肺炎的治療中要根據患者個體情況，參考不同診療方案，進行辨證論治。

在辨證論治過程中，祛邪與扶正永遠是兩大重點話題，早在2 000多年前的《黃帝內經》中就有敘述。《素問·刺法論》云：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移者？岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪不可干。”[42]正氣虛弱，不能固表，則腠理疏松，易感疾病。由于目前尚無特效藥，若人們自身的抗病能力上升，那么在對抗疫情過程中將有很大的現實意義。

除了常規分期辨證治療，溫疫病中還有一種治療方法，為截斷療法。欽丹萍[43]認為該法不局限于邪在六經和三焦所處的部位和高低不同，是先證而治、阻斷病勢發展的方法，并總結出截斷療法結合了《黃帝內經》中的“治未病”、金元時期的“下不嫌早”和明清溫病學家的“早逐客邪，重視下法”的理論，認為在溫疫病的治療中，應先證而治、早用下法，而新冠肺炎作為疫病中的一種，在其臨證中也不應拘泥于結糞，在關注一系列其他癥狀的基礎上，結合實際情況早逐客邪。

3.2.2 中醫治療新冠肺炎的代表性方藥 第七版診療方案中推薦的中成藥為藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、蘇合香丸、安宮牛黃丸，中成藥注射液為血必凈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、參麥注射液以及生脈注射液。見表1。

同時，在使用中成藥的過程中要注意關注藥物的不良反應，如連花清瘟膠囊（顆粒）和藿香正氣制劑易出現胃腸不適，要與患者本身因新冠肺炎引起的腹瀉癥狀相鑒別；藿香正氣水因含有乙醇，禁止與甲硝唑、呋喃唑酮及一些具有甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素等聯用，避免引起雙硫侖樣反應[44]。

連花清瘟是基于中醫對“瘟疫”的防治理論而研制的復方制劑[45]，既往也有研究證實連花清瘟能抑制SARS-CoV和MERS-CoV的活性。在本次疫情中，連花清瘟成為各地區防治方案中推薦頻次最多的中成藥[46]。姚開濤等[47-49]通過對新冠肺炎的回顧性臨床分析發現連花清瘟能夠明顯緩解發熱、乏力、咳嗽、氣促等臨床癥狀。不僅如此，在抑制炎癥風暴、減輕肺損傷、防治患者繼發性肺部感染方面連花清瘟也具有重要價值[50]。

表1 第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案推薦中成藥Tab.1 Proprietary Chinese medicine recommended by seventh edition of COVID-19 diagnosis and treatment protocol

此外，各地防治方案中的醫學觀察期治療處方，大多與國家診療方案一致[12]。岳萍等[51]對21個省級衛生部及27個市級衛生部的防治方案進行數據挖掘，發現在中醫證型中，內閉外脫、疫毒閉肺、寒濕郁肺、邪熱壅肺、濕邪郁肺出現頻次最高，且頻次從危重向輕型降序，說明各類方案對重型、危重型的共識度最高。在用藥頻次中，以解表類、清熱類、祛濕類、理氣化痰止咳類等4類為主，且常用藥組中多為經典方的藥對，如麻杏石甘湯中石膏-麻黃-苦杏仁，藿香正氣散中藿香-厚樸，治療期核心處方為麻杏石甘湯，藿香、厚樸、黃芩為輔助用藥。在恢復期中，肺脾氣虛證頻次最高，用藥以補氣（黨參、白術、甘草、黃芪）、養陰（麥門冬、沙參、五味子）、健脾（茯苓、陳皮、砂仁）3類為主。

在臨床實踐中，一些方劑表現出了良好效果。如王饒瓊等[52]通過臨床觀察輕型、普通型患者服用清肺排毒湯治療前后的對比，發現其對咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、厭食、咽痛、腹瀉等癥狀均有明顯療效，實驗室檢查和胸部影像學也明顯好轉，且無1例轉為重型、危重型。丁曉娟等[53]通過對比“清肺透邪扶正方”聯合使用常規治療對比單獨常規治療，發現治療組的在緩解臨床癥狀、改善通氣、改善肺部情況方面均優于對照組。

3.3 新冠肺炎的中西醫結合治療 2月6日，湖北省首批23例患者經中西醫結合治療后痊愈出院，顯示了中西醫結合療法的確切作用[54]。雍文興等[55]在總結4例患者診治情況后，認為中西醫結合治療可有效緩解發熱等臨床癥狀，促進肺部病灶吸收，且中醫藥治療介入越早越有助于截斷病勢，減少重癥發生。瞿香坤等[56]進行回顧性研究，對比使用疏風解毒膠囊聯合阿比多爾治療和單純使用阿比多爾治療的患者，發現聯合用藥組在發熱、干咳、乏力等臨床癥狀好轉時間和病毒轉陰時間方面，用時較阿比多爾單用組明顯縮短。中西醫結合療法在治療期時可以明顯緩解早期癥狀，減少患者輕癥向重癥、重癥向危重癥的發生率[57]，在臨床上值得推廣。

4 結語

目前對新冠肺炎的確診仍以核酸檢測為主，第七版診療方案新增血清學檢測，已有研究證實血清學檢測對新冠肺炎的確診具有重要價值，可以彌補核酸檢測漏檢的風險。在新冠肺炎預防方面，由于疫苗還未被研發成功，可以加強使用中醫預防方法，如有針對性地使用中醫預防方，日常生活佩戴香囊，在醫師指導下針灸，還可考慮中國傳統功法、食療、足浴、代茶飲、刮痧、熏蒸等預防方法。在臨床治療期，綜合運用中西醫結合療法，發揮其各自的優勢，讓輕癥患者不往重癥發展，讓重癥患者可以改善病情，提高治愈率。筆者通過對新冠肺炎診斷、預防和治療3個方面的探討，希望能夠發揮中醫藥優勢，為臨床醫生運用中西醫結合方法防治新冠肺炎提供依據。