賈英杰教授運用“動態(tài)辨治”理論治療乳腺癌的學術特色

張?zhí)N超，尹世強，賈英杰，張瑤瑤，秦 磊

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國藥控股天津有限公司，天津 300043；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

賈英杰，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。賈英杰教授從事中醫(yī)腫瘤診治工作30余載，對惡性腫瘤診治積累了豐富的實踐經(jīng)驗，“動態(tài)辨治”是賈英杰教授基于大量中醫(yī)臨證實踐經(jīng)驗，圍繞中醫(yī)整體觀和辨證論治，創(chuàng)立的用來指導中醫(yī)腫瘤臨床實踐的思維方法，貫穿于賈教授臨床診療遣方用藥的全過程，也是其臨床診治惡性腫瘤病之精髓。筆者有幸侍診左右，受益良多。現(xiàn)將其運用動態(tài)辨治乳腺癌經(jīng)驗試述如下，以饗同道。

乳腺癌是全球女性中發(fā)病率居第1位的癌癥，占女性年新增腫瘤患者的20%，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥中心發(fā)布估計，2012年全球女性乳腺癌新診斷病例約170萬，病死52.2萬例[1]。每年中國女性乳腺癌發(fā)病率是女性常見惡性腫瘤第2位，病死率是第6位[2]。如何提高患者生活質(zhì)量，減少各種治療手段帶來的不良反應，中醫(yī)藥在治療方面有著豐富的經(jīng)驗和獨特的優(yōu)勢[3-5]。

1 乳腺癌的病因病機

乳腺癌在中醫(yī)學上屬“乳巖”“石癰”“乳核”“石榴翻花發(fā)”等范疇。首見于南宋·陳自明《婦人良方大全》載：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峨巖崩破，如熟石榴或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”元末明初·朱震亨《丹溪心法》云：“婦人憂郁愁遏，時日積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十年后方為瘡餡，名曰乳巖。”

2 “動態(tài)辨治”理論的定義

賈教授常提出惡性腫瘤是復雜難治之病，不能單純、靜止地看問題。動態(tài)辨治是動態(tài)辨證和動態(tài)治療的統(tǒng)一，其主旨有二，一是動態(tài)，以恒動的觀念視疾病為一個動態(tài)變化的過程，重視疾病變化轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律，關注“動”和“變”，把握一個“態(tài)”字，著眼其變化的節(jié)點，從而主動識別疾病變化轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律；二是辨治，將規(guī)律應用于臨床，辨識動態(tài)變化趨勢的節(jié)點，依據(jù)變化趨勢之規(guī)律運用藥之偏性調(diào)節(jié)人體功能狀態(tài)，即注重人體功能狀態(tài)用藥。其精髓就是抓住疾病演變過程的關鍵，即“辨治節(jié)點”。“辨治節(jié)點”是指事物發(fā)展變化經(jīng)過一段時間的累積，“動”“變”矛盾的主要方面開始或已發(fā)生變化，需要調(diào)整方藥的時機；是疾病變化過程中反映證候發(fā)展規(guī)律、癥狀演變特征、變證規(guī)律、用藥反應規(guī)律等客觀存在的關鍵節(jié)點；必須經(jīng)過動態(tài)辨證識別和治療反饋而確立，是動態(tài)辨證的節(jié)點，是動態(tài)施治的靶點，其要義不離“動態(tài)”兩字，其核心是因機而變地施治，其目的是個體化的精準治療[4]。

3 首推“動態(tài)辨治”理論指導下的中醫(yī)乳腺癌全程管理

賈教授根據(jù)乳腺癌疾病演變過程，結(jié)合手術，放化療及內(nèi)分泌等治療手段，提出了“動態(tài)辨治”理論指導下的中醫(yī)乳腺癌全程管理。其內(nèi)涵主要包括以時間變化為軸，通過辨病、辨證選底方加減用藥，以正邪、三焦氣機、證素、癥的變化以及治療反饋信息為中心，有機配合乳腺癌各階段治療，辨別影響病情傳變和發(fā)展趨勢的關鍵節(jié)點，調(diào)整治療策略和方法，把握組方用藥的時效和量效關系，即針對動態(tài)變化的病機證候進行有序連貫的治療[5]。

3.1 根據(jù)疾病演變過程，運用“動態(tài)辨治”理論 隨著病情的進展，乳腺癌早、中、晚期證候的權重不斷發(fā)生變化，早期多以邪實為主，此時虛不是矛盾的主要方面，當以疏肝解郁為主兼以扶正；而到中晚期正氣虧虛、虛實夾雜，就當考慮以扶正佐以祛邪，權衡輕重，靈活調(diào)整用藥比例。早期肝郁氣滯患者會出現(xiàn)兩脅脹痛，咽部異物感，胸悶不適，精神抑郁或煩躁易怒，喋喋不休，以疏肝解郁為主，方用柴胡疏肝散加減，在治療過程中，若患者正氣尚強，出現(xiàn)口苦、苔黃等熱象時，當知肝郁化火，可用丹梔逍遙散清肝瀉火之品；若患者正氣無力抗爭，出現(xiàn)大便溏、胃脘部脹滿、食欲不振、齒痕舌、苔薄白、脈濡等脾虛之兆，可用四君子湯益氣健脾。中期可出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力體倦、兩脅作脹、時有竄痛、潮熱汗出、失眠多夢、舌質(zhì)紅、苔薄黃，或苔少有裂紋，脈沉弦或弦細，為沖任失調(diào)型，治以調(diào)理沖任，補益肝腎，方用圣愈湯加減。乳巖日久，可出現(xiàn)心虛膽怯、善驚易哭、喜怒無常、坐臥不安、氣短自汗少、倦怠乏力、寐多夢或寐而易醒、食少納呆、舌胖大、淡暗、苔薄白、脈沉細，為心膽氣虛型，治法為安神定志，疏肝鎮(zhèn)驚，方用酸棗仁湯加減。乳巖晚期，可出現(xiàn)神疲乏力、面色無華、胸悶氣短、形體消瘦、失眠盜汗或五心煩熱、納差、舌淡苔白、脈細弱無力，為氣血兩虛型，治法為益氣養(yǎng)血，解郁調(diào)神，方用歸脾湯加減。隨矛盾主體的變化，抓住其證素變化的節(jié)點，動態(tài)調(diào)整針對具體證素治療的方藥及用藥比例。

3.2 依據(jù)不同治療階段，施以“動態(tài)辨治”理論 乳腺癌各階段治療所造成證素權重的變化，動態(tài)辨治抓住正邪變化節(jié)點，及時調(diào)整治療重點。乳腺癌術后患者，元氣大傷，氣血虧虛，賈教授提出健脾和胃、平衡陰陽為大法，“以調(diào)代補”，通過健脾以開胃，強壯后天生化之源，達到益氣養(yǎng)血扶正的目的；針對化療所致惡心嘔吐、肝腎功能損傷、骨髓抑制等近期和遠期毒副反應，賈教授采用3步健脾法：化療前1周有針對性的以健脾益氣為主；化療中以降逆止嘔為主；化療后以和胃健脾為主，收到較好的療效。對于放療所致干咳無痰、口干舌燥等肺胃陰傷諸癥，仍然采取治在中焦，滋養(yǎng)肺胃之陰，方選沙參麥門冬湯加減。對于靶向藥物所致的心臟毒性，賈教授常在健脾的基礎上，配合生脈散益氣養(yǎng)陰，增加血液循環(huán)，排出藥毒[6]。為此，根據(jù)手術、放化療，靶向治療節(jié)點不同，在治療前后動態(tài)施治，賈教授常謂“補脾即是補腎”，通過補后天以養(yǎng)先天，使先后天相贊，脾腎功能漸復，最終達到調(diào)理沖任的目的[7]。

4 “動態(tài)辨治”理論指導乳腺癌術后維持期治療，提高遠期療效，延年益壽

乳腺癌術后患者具有較長的生存期，如何在維持期間給予患者最優(yōu)的治療，提高患者生活質(zhì)量，有效地預防復發(fā)轉(zhuǎn)移，顯得尤為重要，中醫(yī)藥對此具有明顯的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在減輕乳腺癌內(nèi)分泌治療相關類更年期綜合征，截斷高危乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移兩個方面。

4.1 從三焦角度，“動態(tài)辨治”乳腺癌內(nèi)分泌治療相關類更年期綜合征 激素受體陽性的患者在乳腺癌維持期治療中，辨治節(jié)點是如何減輕內(nèi)分泌治療相關類更年期綜合征，確保患者按時按量完成5年甚至10年的治療療程。

內(nèi)分泌治療階段所產(chǎn)生的類更年期綜合征可歸結(jié)為中醫(yī)范疇“郁證”“百合病”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸證”，會出現(xiàn)潮熱汗出、煩躁易怒、胸悶心悸、脅肋部脹痛、食少納呆、失眠多夢、頭暈耳鳴、月經(jīng)失調(diào)，關節(jié)疼痛、肌肉酸痛。賈教授將諸癥分上中下三焦論證，對于胸悶心悸，潮熱汗出、煩躁易怒、失眠多夢，應從心、肺兩臟入手，“精神內(nèi)守，病安從來”，應益氣養(yǎng)心、活血行血，益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)，方用生脈散合酸棗仁湯加減。對于脅肋部脹滿或疼痛，食少納呆，考慮為內(nèi)分泌藥物所致脂肪肝，或肝功能異常，應從肝脾胃中焦入手，疏肝解郁，和胃消導，方用逍遙散合四君子湯加減。

4.2 “動態(tài)辨治”截斷高危乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移 對于高危乳腺癌，比如三陰性乳腺癌術后前3年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移率最高，辨治節(jié)點是有效地減少復發(fā)轉(zhuǎn)移風險。故賈教授提出高危乳腺癌“正虛毒瘀”的程度更深，未發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移時，應提倡“正氣存內(nèi)，邪不可干”，應益氣固澀，軟堅散結(jié)為主治療，臨床常用生脈散加當歸、白芍、生牡蠣、山慈菇、夏枯草、貓爪草之品。當發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高或發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，此時，動態(tài)辨治時就當知其傳變之先機，因機而治，賈教授指出應當在邪毒逐漸深入，病位即將發(fā)生變化時采取干預措施，截斷其勢以防變，或是防患于未然先證而治，三陰乳腺癌易發(fā)生肺、腦、肝、骨等部位轉(zhuǎn)移，可配合引經(jīng)藥和對應臟器的抗癌中藥，若出現(xiàn)皮膚、胸壁淋巴結(jié)腫大伴疼痛，見舌質(zhì)暗紅、舌兩側(cè)青紫，從氣分入血分，若舌質(zhì)紅薄黃苔，揣測其已化火或已有化火之象，側(cè)重于從瘀毒論治，常加三棱、莪術、蜂房活血祛瘀抗癌；若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，身目黃染黃疸，舌紅，苔黃膩或少苔則加用青蒿、虎杖、金錢草、牡丹皮、知母；若出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，頭暈頭痛，舌暗紅，苔黃膩，則加用天麻、鉤藤、全蝎、白僵蠶。針對不同病位變化，不同治療時機，抓住辨治節(jié)點，調(diào)整用藥及比例[8-11]。

5 典型病案

患者女性，55歲，2017年11月1日初診。右乳癌術后3年余，術后病理示示浸潤性導管癌，雌激素受體（+）、孕激素受體（+），Her-2（-），術后行 TC方案化療6周期，并口服來曲唑內(nèi)分泌治療。后患者于2016年5月20日查彩B超示：右下頸及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行右頸部淋巴結(jié)清掃術，行TP方案化療6周期，放療25次，于2017年9月查胸部計算機斷層掃描（CT）示肺轉(zhuǎn)移癌，行NP方案化療1周期，口服甲磺酸阿帕替尼片靶向治療，后因毒副反應無法承受，故停止一切西醫(yī)治療，欲求中醫(yī)藥調(diào)理。既往無其他內(nèi)科病史，否認吸煙、飲酒史。刻癥：患者面色白無華，心悸氣短，潮熱汗出，干咳少痰，煩躁易怒，兩側(cè)脅肋部疼痛，腰膝酸軟，關節(jié)疼痛，納尚可，失眠多夢，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：乳癌病；辨證：氣陰兩虛證；治以益氣養(yǎng)陰，解毒祛瘀。處方：黃芪60 g，麥門冬15 g，五味子 10 g，金銀花 30 g，連翹 15 g，雞內(nèi)金 15 g，當歸20 g，薏苡仁 15 g，厚樸 30 g，木香10 g，黃芩 10 g，蛇六谷 15 g，石見穿 15 g，夏枯草15 g，生牡蠣30 g，山慈菇30 g。共14劑水煎服，每日1劑，早晚各1次。2診：患者仍訴干咳少痰，煩躁易怒，兩側(cè)脅肋部疼痛減輕，仍氣短乏力，心悸胸悶，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈弦。上方去黃芩，加黨參15 g，白芍15 g，予以7劑，用法同前。3診：患者諸癥減輕，只訴胸悶氣短，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，伴有瘀斑，脈弦，有力。更方為：黃芪60 g，太子參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 10 g，川芎 10 g，紅景天 10 g，半夏 10 g，桑白皮 15 g，黃芩10 g，金銀花30 g，連翹 15 g，雞內(nèi)金 15 g，當歸 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓15 g，白術30 g，予14劑，用法同前。后隨癥加減，經(jīng)治1年余，癥狀明顯緩解，精神轉(zhuǎn)好，納可，夜寐改善。末次隨訪時間為2018年11月8日。

按語：乳腺癌手術常常造成患者氣血的大量耗傷，氣不固表，衛(wèi)外不固，而出現(xiàn)面色白無華，神疲乏力、心悸心慌，少氣懶言、動則汗出，腰膝酸軟等氣虛表現(xiàn)，加之放化療屬于中醫(yī)“熱邪”“毒邪”范疇，耗傷陰血，“津血同源”，導致患者津液虧乏，出現(xiàn)咽喉嘶啞、潮熱汗出、干咳少痰等陰虛證。考慮患者為氣陰兩虛證，予生脈散加減”方中運用大劑量黃芪以益氣養(yǎng)陰治療，重劑起沉疴，配合黃芩、金銀花、連翹、蛇六谷、石見穿以清熱解毒；夏枯草、生牡蠣、山慈菇軟堅散結(jié)；雞內(nèi)金、薏苡仁、厚樸、木香理氣健脾和胃。口服后，患者毒邪已去，正虛為主，故予黨參、白芍、當歸益氣養(yǎng)血，并加厚樸、木香以理氣助力以“動補”。隨著治療的進行，在3診時，患者出現(xiàn)胸悶氣短，舌紅伴瘀斑，脈弦有力，“病家所苦謂之病”抓主癥，考慮正氣已復，存在血瘀明顯，“久病入絡”，在臨證辨治過程的此時即為一“辨治節(jié)點”，治療以益氣活血，健脾和胃，加入川芎、紅景天行氣活血，輔薏苡仁、茯苓、白術以酌扶土而抑木，在調(diào)整治療時是守中有變，變中有守。

賈英杰教授臨證注重把握患者不同病程階段病機、證候的主要矛盾，抓住“辨治節(jié)點”，結(jié)合乳腺癌發(fā)展規(guī)律、癥候演變特征、變證規(guī)律、用藥反應規(guī)律等客觀存在的關鍵節(jié)點，首次提出“動態(tài)辨治”理論指導下的中醫(yī)乳腺癌全程管理，從疾病演變過程和不同治療階段，橫縱兩個角度，施以“動態(tài)辨治”理論；首次提出“動態(tài)辨治”理論指導乳腺癌術后維持期治療，提高遠期療效，延年益壽，針對常見的乳腺癌內(nèi)分泌治療相關類更年期綜合征，截斷高危乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移兩個方面，運用“動態(tài)辨治”理論，提高患者生活質(zhì)量，有效預防復發(fā)轉(zhuǎn)移，延長生存時間。