ACR TI-RADS 與Kwak TI-RADS 對比在甲狀腺結節定性診斷中的效能

姚建鋒，張煜華，王全江，陳正雷

（河南大學附屬鄭州腫瘤醫院，河南 鄭州 450000）

近幾年來，甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類逐漸被超聲醫學界認識和采用，在運用過程中逐漸完善和統一。2017 年美國放射學會（ACR）出版了最新的甲狀腺TI-RADS 分類標準[1]。就此出現ACR TI-RADS 版本和現在廣泛應用的Kwak TIRADS[2]間存在較大差異，ACR TI-RADS 對于甲狀腺結節的應用價值尚不明確，本研究旨在對比2017年ACR TI-RADS 與2011 版Kwak TI-RADS，評價其在診斷甲狀腺結節良惡性中的效能，為超聲工作者在診斷甲狀腺結節過程中選擇簡便、易操作且診斷可靠性高的TI-RADS 系統提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選用我院超聲科2014 年11 月—2017 年6 月檢查為甲狀腺結節的305 例病患的319 個結節，均經手術病理證實，其中男51 例，女254 例，年齡13～86 歲，平均（49.91+12.82）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲檢查采用Philips IU22 彩色超聲診斷儀，選用L12-5 淺表高頻探頭，頻率在5～12 MHz。并根據患者的情況，調節儀器的頻率、焦點及增益等以獲取最佳的圖像。

1.2.2 檢查方法

圖像資料的獲得：由經過專業培訓的高年資超聲診斷醫生為患者做彩超檢查，硬盤記錄甲狀腺結節二維圖像及結節的多普勒血流和頸部淋巴結情況，最后在雙盲的情況下，對研究圖像采用兩種分類方法進行回顧分析，確保結果精確。

目前廣泛應用的TI-RADS 來源于Kwak 在2011 年報道的研究結果，2013 年Sánchez[3]報道了其TI-RADS 分類研究成果，我們仍用此研究方法將319 個結節分類并分為良、惡性兩組，0、1 類甲狀腺內未發現結節，6 類為甲狀腺結節術后復查病例，0、1、6 類不在我們研究范圍內，4a 類結節惡性風險率為5%～10%，具有較低惡性風險率，而4b 類惡性風險率較高，故將4a 類歸入良性組內，將TI-RADS 2、3、4a 類劃為良性結節組，將4b、4c、5 類劃為惡性結節組，共兩個研究組。

乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）標準制定者ACR 2017 年4 月發表了TI-RADS 的標準，2018年李靜等對此做了詳細解讀[4]。將結節的成分、回聲、形態、邊緣、強回聲情況這5 個超聲征象列入研究范疇，各征象均賦予0、1、2、3 分值，以5 個征象賦值累加作為劃分甲狀腺分類的標準。我們按照惡性風險率20%為分界線，設定ACR TI-RADS 分類1、2、3、4 類為良性組，5 類為惡性組。

1.3 統計學分析

用甲狀腺結節的病理結果作為驗證的金標準，對319 個甲狀腺結節行ACR TI-RADS 及Kwak TI-RADS 分類，所得數據運用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，結果用χ2檢驗并進行對比分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

本組305 例患者319 個結節病理結果如下：病理為惡性者49 個，其中乳頭狀癌45 個、濾泡癌4個，淋巴結轉移5 例；良性者270 個，其中結甲104個、腺瘤77 個、其它89 個。

2.2 Kwak TI-RADS

診斷319 個甲狀腺結節病理為惡性結節分布如下：2 類0 個（0/33，0%），3 類2 個（2/103，1.9%），4a類3 個（3/88，3.4%），4b 類13 個（13/53，24.5%），4c類21 個（21/31，67.7%），5 類10 個（10/11，90.9%）。Kwak TI-RADS 在診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏性為89.8%、特異性為81.1%、準確性為82.4%、陽性預測值為46.3%、陰性預測值為97.8%。研究結果與Kwak 研究相近。

2.3 ACR TI-RADS

診斷319 個甲狀腺結節病理為惡性結節分布如下：1 類結節0 個（0/22，0%），賦值累加0 分，均為囊性結節；2 類結節0 個（0/56，0%），賦值累加2 分，見于囊實性結節；3 類結節1 個（1/48，2.1%），賦值累加3 分，主要以實性等回聲及部分囊實性為主，1 個惡性結節為囊實混合回聲，實性部分以低回聲為主；4 類結節10 個（10/109，9.2%），結節數量最多，平均賦值累加4.53 分，主要以實性低回聲或伴粗鈣化及周圍型鈣化多見，病理多為結甲；5 類結節38 個（38/84，45.2%），最高賦值累加18 分，平均9.24 分，極低回聲、縱橫比＞1、分葉毛刺、微鈣化等惡性征象出現頻率增加。其診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏性為77.6%、特異性為83.0%、準確性為82.1%、陽性預測值為45.0%、陰性預測值為95.3%。

2.4 ACR TI-RADS 與Kwak TI-RADS 在診斷甲狀腺結節良惡性中各項診斷指標的比較

兩者比較在診斷甲狀腺結節良惡性中無統計學差異（表1），Kwak TI-RADS 診斷靈敏性（89.8%）高于ACR TI-RADS（77.6%）。Kwak TI-RADS ROC 曲線下面積（0.910）比ACR TI-RADS（0.849）略大（圖1）。

表1 ACR TI-RADS 與Kwak TI-RADS 在診斷甲狀腺結節良惡性中各項診斷指標比較

圖1 ACR TI-RADS 與Kwak TI-RADS 的ROC 曲線比較。Figure 1.Comparison of ROC curves between ACR TI-RADS and Kwak TI-RADS.

3 討論

2012 年我國發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中指出“高分辨率超聲是評估甲狀腺結節的首選方法”，推薦級別為“A”[5]。可見超聲檢查在鑒別甲狀腺結節良惡性的診斷中具有舉足輕重的作用。

3.1 Kwak TI-RADS 在鑒別甲狀腺結節良惡性中的診斷意義

TI-RADS 來源于美國放射學會的BI-RADS 分類方法，2009 年Horvath 等[6]提出了關于甲狀腺超聲分類的研究方法，對甲狀腺超聲診斷進一步規范給出指導性意見，2011 年Kwak 等公布了他們的研究成果，根據甲狀腺結節的超聲征象將甲狀腺結節分為1～6 類，惡性結節超聲征象包括實質性、低回聲或極低回聲、邊緣不清或形態不規則、微鈣化、結節縱橫比＞1 等5 個，根據結節惡性超聲征象數量將4類分為a、b、c 3 個亞類，簡化和規范了診斷流程[7]，經過近7 年的應用，此分類得到國內外廣大超聲工作者的認可。本研究也證實了其在甲狀腺結節良惡性鑒別中的作用，靈敏性高于ACR TI-RADS，且劃分甲狀腺結節惡性風險率較詳細，更有利于應用于臨床篩查，且其ROC 曲線下面積（0.910）略大于ACR TI-RADS（0.849），診斷準確性略高于ACR TI-RADS。

3.2 ACR TI-RADS 在鑒別甲狀腺結節良惡性中的診斷意義

2017 年ACR 發表的TI-RADS 類似于BIRADS，從成分、回聲、形態、邊緣及強回聲等超聲征象進行賦值，與以往TI-RADS 分類標準不同的是，其采用賦值累加積分制，從征象的一個方面內賦值，不于其他超聲征象混淆，再以賦值累加劃分甲狀腺結節的分類，清晰明了，易于掌握（圖2）。從惡性風險率方面看，4 類惡性風險率為5%～20%，處于中等惡性風險范圍，同Kwak TI-RADS 比較，不以a、b、c亞類區分4 類結節惡性風險率高低。5 類惡性風險率＞20%，相比Kwak TI-RADS 惡性風險率有所減低。本研究顯示，ACR TI-RADS 分類中4 類處于較低惡性風險率區間，而5 類中仍有54.8%為良性結節。

圖2 ACR TI-RADS 分類舉例。圖2a 為囊性，0 分，1 類；圖2b 為囊實性，實性部分低回聲，邊界清晰，形態規則，3 分，3 類；圖2c 為實性低回聲，4 分，4 類；圖2d 為實性低回聲，邊緣不清，分葉狀，并微鈣化，9 分，5 類。Figure 2.Examples of ACR TI-RADS classification.Figure 2a is cystic,assigning 0 points,category 1;Figure 2b is mixed cystic and solid,which solid part is hypoechoic,clear boundary,regular shape,assigning 3 points,category 3;Figure 2c is solid and hypoechoic,assigning 4 points,category 4;Figure 2d is solid,hypoechoic,unclear edge,lobulated,and with microcalcifications,assigning 9 points,category 5.

ACR TI-RADS 對于結節管理給予了較詳細的建議，首次加入甲狀腺結節大小指導細針穿刺活檢（FNA）的內容，閾值：5 類（高度可疑惡性）≥1 cm、4類（中度可疑惡性）≥1.5 cm、3 類（低度可疑惡性）≥2.5 cm 即可行FNA 檢查，同時又指出僅為參考，并非標準，最終是否行FNA 檢查，需要臨床醫師結合病患情況而定。本研究ACR TI-RADS 分類5 類84 個結節有61 個最大徑≥10 mm，27 個結節病理為惡性。但最大徑＜10 mm 結節中，仍有11 個為惡性（11/23）。

ACR TI-RADS 根據甲狀腺癌大多分化良好、低度惡性的生物學特性[8]，不再對于甲狀腺結節是否手術給出指導意見，使甲狀腺結節不必要的手術治療有所減少，并減輕患者負擔，避免醫療資源的過度浪費；推薦5 類結節每年一次連續5 年隨訪，4 類結節第1、2、3、5 年隨訪，3 類結節第1、3、5 年隨訪。

兩者相比，在診斷甲狀腺結節良惡性中不存在明顯差異。ACR 重新定義了甲狀腺結節征象描述術語，有利于提升超聲醫師對甲狀腺結節描述的一致性。ACR TI-RADS 由結節各征象的賦值累加作為分類標準，簡單明了，易于掌握，數字化的診斷方式也使得計算機人工智能成為可能。2013 年Kwak 報道其最新多中心研究成果中，也以評分方式評價甲狀腺結節良惡性[9]。可見，ACR TI-RADS 將是大勢所趨。

3.3 研究局限性

目前，ACR TI-RADS 剛剛公布，尚未在國內廣泛推廣，對其認知尚淺，對于其診斷價值仍不明確，隨訪及FNA 指導意見是否符合我國國情，目前國內相關文獻相對較少，寄希望更多超聲工作者繼續研究，進一步改進。

綜上所述，①ACR TI-RADS 和Kwak TIRADS 在甲狀腺結節良惡性診斷中無明顯差異，均具有良好的診斷價值；②ACR TI-RADS 進一步規范了甲狀腺結節描述術語，提高了診斷一致性，并給予了甲狀腺結節管理的建議。