超聲心動圖診斷心肌梗死后基底段室壁瘤并多發(fā)穿孔1 例

王紅鵠，杜江川（鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000）

病例男，65 歲，23 d 前輕微活動即出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，查體：血壓110 mmHg/71 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率74 次/min，律齊，心濁音界向左側(cè)擴大，胸骨左緣第4 肋間可聞及響亮收縮期吹風樣雜音，無心包摩擦音。實驗室檢查：肌鈣蛋白T 0.02 ng/mL，超敏肌鈣蛋白T 7.34 ng/mL，BNP 5 506 Pg/mL，肌酸激酶1 112 U/L，CK-MB 55 U/L，乳酸脫氫酶1 745 U/L。心電圖顯示：①急性下壁心肌梗死；②ST-T 改變。圍術期術前經(jīng)食管超聲心動圖顯示：左室內(nèi)徑約57 mm，左房內(nèi)徑約39 mm，左室后室間隔基底段及下壁基底段心肌搏動減弱，于后室間溝處局部呈瘤樣擴張，范圍約40 mm×35 mm，瘤壁心肌菲薄約2 mm（圖1），瘤體通過兩處緊鄰破口（分別寬約3.9 mm、3.1 mm）與右心室流入道相通，瘤體內(nèi)未見附壁血栓形成。CDFI 可見血流信號自左室進入瘤體后由兩處破口高速進入右室流入道（圖2），CW于破口處測及收縮期左向右分流信號，流速約3.6 m/s，壓差約52 mmHg（圖3）。另外二尖瓣可及少量反流信號，反流面積約3 cm2，三尖瓣可及中量反流信號，反流峰速約3.3 m/s，估測肺動脈壓力約49 mmHg，Simpsion 雙平面法測量左室射血分數(shù)為42%。冠脈造影及左室造影術顯示：①左前降支中段狹窄90%；②左回旋支中段狹窄95%；③右冠狀動脈中段狹窄95%；④左室基底段呈瘤樣膨出，瘤體頂部破裂使右室顯影。造影提示：患者三支病變合并室間隔室壁瘤形成并穿孔（圖4）。患者于心外科行冠脈搭橋術、室壁瘤切除術、室間隔穿孔修補術及三尖瓣成形術。術后經(jīng)食管超聲顯示：基底段后室間溝處可及補片高回聲，室水平無分流信號。左室內(nèi)徑約55 mm，左房內(nèi)徑約37 mm，Simpsion 雙平面法測量左室射血分數(shù)為48%。

圖1 經(jīng)食管超聲心動圖顯示室壁瘤位于基底段后室間溝處。圖2 彩色多普勒顯示破口處高速過隔血流。圖3 CW 顯示穿孔處血流速度約3.6 m/s。圖4 左室心腔造影顯示造影劑進入瘤體后通過穿孔進入右心室。

討論急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，心肌梗死后并發(fā)癥包括室壁瘤、穿孔、血栓形成、乳頭肌斷裂、腱索斷裂、惡性心律失常、心肌梗死后綜合征等。其中室壁瘤和穿孔是心肌梗死后嚴重并發(fā)癥，患者可迅速出現(xiàn)全心功能衰竭、心源性休克，預后不良。心肌梗死室間隔穿孔的發(fā)生率為1%～2%，經(jīng)過再灌注治療后心肌梗死室間隔穿孔的發(fā)生率為0.2%～0.34%[1]，部位以中間段及心尖段多見，而后基底段后室間隔罕見。超聲心動圖可明確顯示心肌梗死及其并發(fā)癥，評估梗死心肌節(jié)段，顯示室壁瘤范圍及穿孔的過隔血流，評價心功能。室壁瘤合并穿孔需要與心臟憩室、心包囊腫、心肌夾層、假性室壁瘤、先天性心臟病等鑒別，結合臨床病史、實驗室檢查可作出明確診斷。圍術期經(jīng)食管超聲心動圖可精準評估室壁瘤穿孔的部位、形態(tài)、數(shù)目，協(xié)助臨床決策介入封堵或開胸修補，并于術中評價封堵或修補的效果，避免遺漏殘余分流。