超聲診斷骨間背神經損傷的臨床應用

賈雨楠，王 晶，羅 文，馮 樺，賈旭釗，陳定章

（空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 西安 710032）

骨間背神經為橈神經走行于前臂的分支，其損傷常引起患者前臂背側疼痛，上肢伸指障礙，嚴重時出現腕下垂，常需手術治療，明確骨間背神經損傷部位、類型和程度對患者的治療具有重要意義。骨間背神經損傷的超聲表現不盡相同，本研究分析總結了骨間背神經損傷的超聲圖像特征，并與手術探查結果進行比較，旨在探討超聲檢查對骨間背神經損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010 年1 月—2018 年6 月對我院臨床疑診為骨間背神經損傷的13 例患者進行術前超聲檢查，男8 例，女5 例，年齡24～59 歲，平均41 歲。病程15 d～4 年。13 例患者中有5 例患者發病前有前臂過度用力史或不良體位史，2 例患者在發病前有感冒病史（主要表現為全身肌肉酸痛、發燒），2 例患者在發病前有外傷史及手術史，4 例患者無明顯誘因發病。所有患者均行超聲檢查，并隨后行手術治療。

1.2 儀器與方法

所用儀器為GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為9～15 MHz，模式選擇肌骨淺表檢查條件。方法：受檢者將上肢平放于檢查床上，前臂向后旋，探頭于上臂中下1/3 處做橫切及縱切掃查，尋找到橈神經主干后，沿橈神經主干繼續向下掃查，在掃查至肱骨外上髁附近時可見橈神經向下走行，分為深支（骨間背神經）及淺支，繼續沿深支走行掃查，可見骨間背神經通過旋后肌深層與淺層之間到達前臂骨膜背側。重點觀察骨間背神經的走行、形態及回聲變化，測量神經內徑及橫截面積時取3 次測量的平均值。分析骨間背神經損傷的圖像特征及病變情況，并與手術探查結果比較分析。

2 結果

13 例研究對象的超聲圖像顯示為骨間背神經損傷，所見超聲圖像可分為以下5 類：臘腸樣改變5 例、局部增粗4 例、神經斷裂2 例、神經鞘瘤1 例、血管騎跨1 例。

臘腸樣表現：5 例患者超聲顯示骨間背神經走形連續，局部出現縮窄，呈沙漏樣改變，神經纖維束膜條索樣結構消失，回聲較對側明顯減低。其中3 例為1 處出現臘腸樣表現，2 例為2 處出現臘腸樣表現。術中所見與超聲結果一致（圖1）。

局部增粗：4 例患者超聲顯示骨間背神經走行連續，經過橈骨小頭于旋后肌入口處近端神經局部較健側內徑明顯增粗，回聲減低，周圍組織未見明顯異常回聲。4 例病例術前超聲提示旋后肌綜合征，術中所見與超聲結果一致（圖2）。

神經斷裂：2 例患者超聲顯示前臂背側瘢痕下方骨間背神經局部中斷，斷端神經增粗，回聲較對側明顯減低，創傷性神經瘤形成，術中所見與超聲結果一致（圖3）。

神經鞘瘤：1 例患者超聲顯示橈神經在分出骨間背神經處可見一實性包塊與骨間背神經走行密切，實性包塊包膜完整，神經從其旁繞過，超聲提示骨間背神經鞘瘤，術中所見與超聲結果一致（圖4）。

血管騎跨：1 例患者超聲顯示骨間背神經走形連續，回聲均勻，行彩色多普勒超聲檢查顯示前臂近橈骨小頭處有血管跨過骨間背神經，神經內徑與健側對比無明顯粗細變化，術中所見與超聲結果一致（圖5）。

圖1 骨間背神經臘腸樣改變，黃色箭頭所指為骨間背神經局部縮窄。圖2 骨間背神經局部增粗，黃色箭頭所指為骨間背神經局部彌漫性增粗，回聲減低。圖3 骨間背神經斷裂，黃色箭頭所指為骨間背神經，白色箭頭所指為骨間背神經斷裂處瘢痕形成。圖4 骨間背神經鞘瘤，黃色箭頭所指為骨間背神經，M 為骨間背神經鞘瘤。圖5 骨間背神經血管騎跨，黃色箭頭所指為血管騎跨骨間背神經處。Figure 1.Sausage-like changes of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the constriction of the dorsal interosseous nerve.Figure 2.Thickening of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points diffuse enlargement of the dorsal interosseous nerve with decreased echo.Figure 3.Dorsal interosseous nerve rupture.The yellow arrow point to the dorsal interosseous nerve.The white arrow points the scar formation at the dorsal interosseous nerve rupture.Figure 4.Schwannoma of dorsal interosseous nerve.The yellow arrow points to the dorsal interosseous nerve,and the M refers to the schwannoma of dorsal interosseous nerve.Figure 5.Dorsal interosseous nerve and blood vessel straddling.The yellow arrow points to the blood vessel straddling the dorsal interosseous nerve.

3 討論

目前超聲診斷周圍神經疾病的價值得到越來越多的認可，因其便利、直觀、少有禁忌等優勢，逐漸成為臨床診斷周圍神經疾病不可或缺的檢查手段之一。

橈神經走行在肘部肱骨外上髁附近時分出深支和淺支。其中橈神經淺支進入前臂，走行于旋后肌、旋前圓肌、指深屈肌和拇長屈肌的淺層及肱橈肌的深層，在前臂中下1/3 處淺出，穿過深筋膜，分布于手背部橈側半、拇指、食指及中指橈側半的背側皮膚，主要為感覺纖維。橈神經淺支損傷常引起腕部感覺異常，包括疼痛、麻木等，并不影響伸腕功能，因此患者因橈神經淺支損傷就診少，臨床上常選擇橈神經淺支作為治療神經缺損的供體神經[1]。

橈神經深支又稱為骨間背神經，在橈骨小頭前方向下，穿過旋后肌深層與淺層之間到達前臂的骨膜背側，分出魚尾支，支配前臂背側伸肌群，主要為運動纖維，其損傷可導致上肢伸指障礙。早在1996 年，Barnum 等[2]就總結了骨間背神經容易于前臂卡壓的5 個部位，分別為肱肌與肱橈肌之間的橫行纖維束、橈側腕短伸肌近端內側腱緣、橈返動脈及其分支、Frohse 腱弓及旋后肌遠側腱弓。

本研究中1 例患者為橈返動脈卡壓骨間背神經，超聲檢查并未發現骨間背神經形態異常，而在其前臂走形1/3 處可見數支血管跨過神經，術中發現橈返動脈走形變異于骨間背神經前方騎跨，導致骨間背神經卡壓。橈返動脈為橈動脈的分支，于旋后肌的表面走行，與橈側副動脈吻合，共同營養橈側腕短伸肌，其走形容易發生變異[3]。目前關于橈返動脈卡壓骨間背神經的報道不多，其走形變異是否為橈返動脈卡壓骨間背神經的原因仍需進一步研究。在臨床中，如遇到骨間背神經損傷癥狀明顯，而超聲檢查未發現骨間背神經走形異常時，可行彩色多普勒超聲檢查，觀察是否有血管跨過神經導致神經卡壓。

大部分報道認為[4-5]，Frohse 腱弓是骨間背神經卡壓的主要部位。本研究13 例患者中有4 例超聲均提示旋后肌綜合征，這與其解剖特點密不可分。Frohse 腱弓位于骨間背神經穿行進入旋后肌淺層與深層之間的入口處，為一拱形纖維結構，當前臂被動旋前時，骨間背神經所走形的旋后肌管變窄，Frohse 腱弓可卡壓神經。此處骨間背神經卡壓的超聲表現與其他神經受到卡壓時的超聲表現一致，顯示為神經近端局部增粗，回聲減低。

本研究中有5 例患者出現骨間背神經臘腸樣改變，超聲表現為神經局部出現一處或多處縮窄，呈沙漏樣改變，神經纖維束膜條索樣結構消失，回聲減低。目前關于周圍神經臘腸樣改變的研究很多，有學者認為[6]神經臘腸樣改變與神經兩端受到擠壓而發生扭轉有關，后來又有人在此基礎上提出[7]病毒性神經炎導致神經水腫，使神經兩端受到牽拉，致使神經扭轉。另外，有學者認為[8]這與一種常染色體顯性遺傳疾病——遺傳性壓力易感性周圍神經病（Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）有關。HNPP 為PMP22基因缺失突變或點突變，PMP22 為一種周圍神經髓鞘蛋白，具有保護神經髓鞘不受輕微卡壓而損傷的作用，PMP22 基因缺失突變或點突變導致神經髓鞘結構不穩定，易受外界卡壓造成損傷[9]。本研究中的5 例患者未行此基因檢測，與HNPP是否有關尚不明確。此類患者病因不明，發病隱匿，癥狀不典型，易漏診、誤診，超聲檢查時需加以重視。

13 例骨間背神經損傷的患者中，有2 例為骨間背神經斷裂，其中1 例為外傷所致，另1 例為醫源性損傷。目前關于骨間背神經醫源性損傷的報道較多[10-11]，主要見于前臂血管瘤、脂肪瘤、囊腫切除手術，尺橈骨骨折手術，局部封閉治療等，另有少量報道[12-13]橈骨小頭脫位手法復位后導致骨間背神經損傷。不論是外傷或是醫源性導致的骨間背神經損傷通過病史及體征較易做出判斷，超聲檢查過程中明確損傷部位及程度是關鍵。

超聲可清晰顯示骨間背神經的走行及其周圍組織結構，作為一種檢查周圍神經病變的手段，受到越來越多的關注，有望成為協助診斷周圍神經病變必不可少的檢查方法。在行超聲檢查的過程中，需熟練掌握周圍神經的解剖結構，結合患者病史，左右對比掃查，仔細觀察神經走行、周圍組織結構、神經內徑及回聲變化，為臨床診斷提供重要依據。