斑點追蹤技術評價急性心肌梗死并發心源性休克患者主動脈內球囊反搏治療前后的左室局部收縮功能

余正春，馬小靜，夏 娟，胡 萍

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022）

近幾年，隨著各地胸痛中心的建設，急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）已慢慢被大眾認知，其發病迅速，極易發生心源性休克（Cardiogenic shock，CS），常規藥物治療死亡率極高，所以在藥物治療的同時必須借助各種機械輔助措施。主動脈內球囊反搏（Intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）是目前較為常見的一種輔助措施，可以縮小梗死面積，輔助心肌功能的恢復。本研究采用斑點追蹤技術（Speckle tracking imaging，STI）評價AMI 并發CS 患者IABP 治療前后左室心肌局部收縮功能的變化，并探討分析此項技術在評估IABP治療AMI 并發CS 患者心功能改善中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016 年9 月—2017 年12 月武漢亞洲心臟病醫院診斷為初發ST 段抬高型AMI 且并發CS經常規藥物治療后行IABP 治療的患者34 例，其中男20 例，女14 例，平均年齡（59.7±6.1）歲。患者均符合1999 年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）制定的ST 段抬高型AMI 的診斷標準。所有患者在靜息狀態下均有良好的經胸二維超聲心動圖圖像，且均有明顯心肌功能障礙的節段。排除合并瓣膜病、心肌病、先心病和陳舊性心肌梗死的患者。

1.2 儀器與方法

采用Philips iE33 超聲顯像儀，二維探頭（S5-1），頻率為2.0～3.5 MHz。

患者平臥，連接心電圖，行常規二維及彩色多普勒檢查，記錄心尖四腔心、兩腔心、左室長軸切面的二維動態圖像，幀頻（70±5）幀/s，留圖至少保證連續3 個心動周期，同時留取左室短軸基底段、中間段及心尖段的動態圖像。并將圖像導入超聲工作站進行脫機分析。啟動CMQ 分析軟件，系統自動將左室分為18 個節段，并計算出各個節段的縱向、徑向、圓周應變收縮期峰值（LSpeak、RSpeak、CSpeak）及達峰時間（TPSLS、TPSRS、TPSCS）（圖1）。

圖1 采用CMQ 分析軟件，自動得到患者圓周應變收縮期峰值及達峰時間。Figure 1.The peak circumferential strain and the time to peak circumferential strain were obtained by CMQ automatically.

患者于IABP 治療前后均行常規超聲心動圖檢查及取圖。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 常規超聲參數的比較

進行IABP 治療之后，左室前后徑較治療之前縮小（P＜0.05），且左室心功能射血分數（EF）值（辛普森法）較之前升高（P＜0.05）（表1）。

表1 常規超聲參數的比較

2.2 左心室各節段STI 結果

AMI 并發CS 患者進行IABP 治療后，梗死心肌節段LSpeak、RSpeak、CSpeak較治療前增高，且TPSLS、TPSRS、TPSCS較治療前縮短（P 均＜0.05）（表2～4）。

表2 IABP 治療前后梗死節段縱向應變的比較

表3 IABP 治療前后梗死節段徑向應變的比較

表4 IABP 治療前后梗死節段圓周應變的比較

3 討論

近30 年，隨著社會不斷發展進步，人民生活水平不斷提高，AMI 已成為我國主要死亡原因之一。CS 是AMI 的嚴重并發癥，常規藥物治療死亡率極高。近幾年IABP 技術的應用得到了不斷發展，在CS 治療中所起的作用越來越大。其正常運轉后通常能使心排量增加20%～39%[1]。因為心肌缺血后，心肌細胞并非完全透壁性死亡，它可以在低血流灌注下采取自我保護，即表現為心肌頓抑和心肌冬眠[2]，這部分心肌是可以被重新喚醒利用的。IABP 是臨床中治療CS 的一種有效措施，使用較方便，普及率很高。Ohman 等[3]發現，AMI 經IABP 治療后，血流動力學穩定，為后期進行經皮冠狀動脈成形術（PTCA）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術贏得了時間，同時因術前心肌功能得到恢復，也降低了PTCA 或CABG 的危險性及術后低心排綜合征的發生率。IABP 的工作原理即為舒張末期球囊反搏降低左室后負荷及心肌耗氧量，同時增加冠狀動脈的血流灌注，挽救頓抑和冬眠心肌，從而使心肌功能得到恢復，縮小梗死的面積，同時也為后續的手術治療贏得時間及提供支持。但是對于AMI 后諸如室間隔穿孔、室壁破裂、乳頭肌斷裂、惡性心律失常等并發癥所導致的CS，僅憑IABP 是不可能逆轉休克癥狀的，唯有在IABP 的輔助下早日進行外科手術治療，修復AMI 后并發癥，同時搭橋重建冠狀動脈血管，才能改善CS 患者的預后。手術治療的過程中，IABP作為一種輔助治療手段，也可使患者得到最大獲益，為手術的進行提供了可能性。但IABP 畢竟是一項侵入性治療措施，也有一定的并發癥，所以不能無限制的待機使用，通過臨床表現及相關檢查結果選擇合適的時機脫機十分必要。

IABP 治療后，臨床上會有休克癥狀改善的相關表現，諸如尿量增加、精神狀態改善、四肢溫暖、血壓升高，停用或少用升壓藥物，臨床表現比較單調，有時也僅憑當值醫生的主觀判斷。超聲心動圖在心臟檢查尤其是血流動力學及室壁運動分析上有其特有的優勢，而且無副作用，可以多次重復檢查，在臨床使用十分普遍。在IABP 治療過程中超聲心動圖對心臟狀態的評估顯得尤為重要，但常規超聲易受檢查者主觀因素的影響。尋求一種客觀技術評估IABP治療過程十分必要。STI 技術就可以很好的解決這個問題，它同時具備了超聲隨訪優勢及心肌斑點信號的準確追蹤，可以客觀定量分析AMI 患者室壁運動及功能的變化[4-7]。常規二維超聲心動圖留取了相應圖像之后，導入工作站，軟件可以自動分析各節段內心肌的應變值，將二維的運動轉換為數值，而且它能夠從縱向、徑向、圓周及旋轉4 個方面對心臟運動進行全面的分析，不易受周圍心肌的牽拉和心臟整體運動的干擾，沒有角度依賴性，且幀頻高、重復性較好[8]，故目前已成為客觀定量評價心肌收縮活動的一項重要手段，其臨床應用價值日益受到關注。

本研究選取的34 例患者中有21 例是廣發前壁心肌梗死，13 例為下壁心肌梗死。患者進行IABP 治療后，左心室梗死節段的LSpeak、RSpeak、CSpeak較治療前增高，且TPSLS、TPSRS、TPSCS較治療前縮短（P 均＜0.05）。表明經過IABP 治療后，增加了冠狀動脈的血流灌注量，喚醒了部分原先處于冬眠或頓抑狀態的缺血心肌，逐漸恢復了其功能，縮小了心肌梗死面積，從而改善左室心肌的收縮功能。這也提示了IABP 治療對患者是有效的、積極的，采用STI 技術可以很客觀的反映出心功能的變化，為指導臨床治療提供依據。同樣，反過來說，如果在IABP 治療下，缺血心肌局部的應變值沒有變化，亦可表明此處心肌完全梗死，無喚醒的可能，這時候IABP 治療對患者意義不大。

左心室整體扭轉的定義為左心室心尖平面與心底平面整體旋轉角度的差值，其增高與減低可反映左心室心肌纖維收縮功能的變化[9-10]。本研究中，亦嘗試在IABP 治療前后，評估左心室旋轉角度及整體扭轉角度的變化，但變化不明顯。考慮原因可能與臨床中IABP 治療的時間均較短，左心室心肌灌注的恢復是個緩慢過程有關。在臨床IABP 治療中，旋轉角度及扭轉角度的應用價值較有限，但可用于長期的隨訪研究中。

綜上所述，AMI 并發CS 的患者在進行IABP 治療時，心臟各個節段的心功能變化，超聲心動圖均可以很好的顯示出來，尤其是STI 技術的出現，沒有角度依賴性，且不受周圍組織的影響，也更為客觀，為臨床評價IABP 治療AMI 并發CS 的效果提供了很好的依據。