非血管超聲造影在囊腫硬化治療中的應用價值

方建強，趙維安，李 慶

（咸陽市中心醫院介入超聲科，陜西 咸陽 712000）

肝、腎、附件區囊腫是臨床常見病，發病率高，以往多以開腹或腹腔鏡手術治療為主，而近年來隨著介入超聲技術的迅速發展，在超聲引導下穿刺囊腫硬化治療以其易操作、損傷小、費用少、時間短的優勢，逐漸替代了開腹或腹腔鏡手術[1]。囊腫如果僅行穿刺抽液治療，術后囊腫復發率高達90%[2]，故治療的重點為硬化劑的注入，而硬化劑能否注入的決策點為排除囊腫與其他管道、腔隙的相通，腎盂源性囊腫術前可行靜脈尿路X 線造影檢查鑒別，而與膽管、輸卵管相通的囊腫硬化治療術前往往無簡單易行的檢查方法，本研究將非血管超聲造影應用于囊腫的硬化治療中，以鑒別目標囊腫是否與其他管道、腔隙相通，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2018 年3 月咸陽市中心醫院介入超聲科行超聲引導下穿刺治療的176例囊腫患者的資料，包括肝囊腫56 例、腎囊腫67例、附件區囊腫53 例；男72 例，女104 例，年齡18～84 歲，平均（43.22±11.56）歲。入選標準：①肝、腎及附件區單發性囊腫；②囊腫大于4～5 cm 或有臨床癥狀；③凝血功能正常；④腫瘤標志物（AFP、CEA、CA125、CA199 等）皆在正常范圍內。排除標準：①對造影劑和硬化劑有禁忌癥者；②多囊肝、多囊腎或囊腫小于4 cm 且無臨床癥狀；③急、慢性肝、腎功能衰竭。所有患者均簽署囊腫穿刺治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料

采用GE Logic E9 超聲診斷儀，C5-1 探頭，頻率1～5 MHz。其他器械及物品包括無菌包或中心靜脈導管包、一次性探頭保護套、18G PTC 穿刺針。造影劑：注射用六氟化硫微泡（聲諾維，上海博萊科信誼藥業有限責任公司）。硬化劑：聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）。

1.2.2 治療方法

超聲檢查選擇穿刺點及進針路徑，避開重要臟器及大血管。常規局部皮膚消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，探頭用無菌探頭套包裹隔離。在超聲引導下將18G PTC 穿刺針插入囊腫內，拔出枕芯，再根據囊腫大小及位置，決定是否植入中心靜脈導管，然后盡可能抽盡囊液并記錄體積（腎囊腫囊液須進行蛋白定性試驗），用生理鹽水反復沖洗囊腔，直到囊液清亮。超聲儀開啟造影模式，經穿刺針或導管向囊腔內注入20～40 mL 稀釋的造影劑（0.1 mL 標配聲諾維混懸液∶10 mL 0.9%生理鹽水）。超聲造影顯示異常增強（造影劑呈樹枝狀或不規則狀擴散至囊腫之外）的患者終止硬化治療，造影顯示正常增強（造影劑僅存留于囊腔內，囊腫周圍未見造影劑擴散）的囊腫繼續行硬化治療，根據囊腫抽出原液體積的1/4 計算注入聚桂醇注射液的量，注入后保留，總量不大于60 mL。治療結束后觀察患者的生命體征，確認無出血及其他不適后方可離開。

1.2.3 資料收集

所有患者收集術前、術中治療情況及術后1 周、1 月隨訪資料。包括：性別、年齡、囊腫部位、體積、穿刺方法、囊液性質、蛋白試驗、注入造影劑及硬化劑的不良反應（包括非穿刺性疼痛、出血、發熱、血尿、嘔吐、面紅等反應）及術后并發癥等。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料經正態檢驗符合正態分布，以均數±標準差（）表示。

2 結果

176 例囊腫患者在超聲引導下穿刺抽液后，沿穿刺針注入造影劑，均成功實現超聲造影，造影劑正常增強170 例，異常增強6 例，全部患者均未出現過敏及其他異常反應。

圖1 肝內膽汁瘤穿刺后超聲造影可見造影劑沿膽管擴散（直箭頭：肝內膽管；CY：膽汁瘤）。圖2 腎盂源性囊腫超聲造影可見造影劑擴散至腎竇內（直箭頭：腎竇，K：腎實質；CY：囊腫）。Figure 1.After puncture of the bilioma,the ultrasound contrast agent diffusion along the bile duct(straight arrow:intrahepatic bile duct;CY:bilioma).Figure 2.After puncture of the pyelogenic cyst,the ultrasound contrast agent diffusion into renal sinus(straight arrow:renal sinus;K:renal parenchyma;CY:cyst).

肝囊腫（56 例）穿刺后以囊液性質判斷單純性肝囊腫53 例，膽汁瘤3 例。超聲造影：53 例單純性肝囊腫及2 例膽汁瘤未發現異常增強區；1 例膽汁瘤可見造影劑沿膽管走形分布（圖1）。

腎囊腫（67 例）穿刺后將囊液進行蛋白定性試驗，陽性66 例，陰性1 例。超聲造影：蛋白定性試驗陽性65 例未發現異常增強區；蛋白定性試驗陽性中1 例及陰性1 例發現造影劑沿腎竇擴散（圖2）。

附件區囊腫（53 例）穿刺后以囊液性質判斷卵巢單純性囊腫42 例，巧克力囊腫11 例（抽出囊液為暗紅色血性液體）。超聲造影：40 例卵巢單純性囊腫及10 例巧克力囊腫未發現異常增強區；異常增強表現3 例，其中1 例巧克力囊腫顯示造影劑沿輸卵管走形擴散（圖3），2 例卵巢單純性囊腫顯示造影劑溢出囊腫之外，沿盆腔間隙擴散（圖4）。

超聲造影表現為正常增強者將囊液完全抽出后行聚桂醇注射液硬化治療，表現為異常增強者僅將囊液完全抽出，未行硬化治療。行硬化治療的患者經隨訪復查，均未發現膽道、輸尿管、輸卵管損傷及腹腔黏連等并發癥。

3 討論

超聲造影劑（注射用六氟化硫微泡）過敏率低，無需皮試，且無肝、腎、心毒性，在經外周靜脈注射后不影響微循環血流，且僅存在于血管內，不向組織間隙彌散，已廣泛用于肝臟、甲狀腺等臟器腫瘤性質的鑒定。近年來有學者將其應用于非血管腔道的檢查中，如膽管[3]、輸尿管[4]、輸卵管[5]等，用以評價上述管腔的通暢度、引流范圍等[6]，取得了良好的效果，且安全性高，甚至可作為碘過敏或有靜脈腎盂造影禁忌癥患者的替代方法[7]。

圖3 附件區囊腫穿刺后超聲造影可見造影劑沿輸卵管擴散（直箭頭：輸卵管；CY：囊腫）。圖4 附件區囊腫穿刺后超聲造影可見造影劑擴散至盆腔間隙（直箭頭：盆腔間隙積液；彎箭頭：引流管；CY：囊腫；BL：膀胱）。Figure 3.After puncture of the cyst in the appendix area,the ultrasound contrast agent diffusion along the fallopian tube(straight arrow:fallopian tube;CY:cyst).Figure 4.After puncture of the cyst in the appendix area,the ultrasound contrast agent diffuses to the pelvic space(straight arrow:pelvic space effusion;curved arrow:drainage tube;CY:cyst;BL:bladder).

聚桂醇注射液與無水乙醇在超聲引導下穿刺治療囊腫的療效基本相同，但聚桂醇注射液的不良反應明顯減少，更為安全[8]，原因可能為聚桂醇注射液內含有醚類，具有局部麻醉、鎮痛作用，這也可能導致聚桂醇注射液流入正常腔道時，病人無痛感反應，并且為達到持續的硬化效應，聚桂醇注射液通常保留在囊腫內[9]，故聚桂醇注射液注入前必須排除囊腫與正常腔道或間隙相通。本組176 例囊腫中非血管超聲造影發現囊腫正常增強170 例，異常增強6例，分別為1 例膽汁瘤與膽管相通，2 例腎盂源性囊腫，1 例輸卵管巧克力囊腫，2 例卵巢單純性囊腫穿刺抽液后囊液外漏。以往研究認為膽汁瘤不建議行腔內硬化治療，以避免正常膽管內膜的損傷。本組3例膽汁瘤超聲造影顯示2 例未與膽管相通，行硬化治療后隨訪復查未見膽管損傷并發癥發生，故超聲造影顯示未與膽管相通的膽汁瘤可行硬化治療。本組腎囊腫病例中1 例蛋白定性試驗陽性，超聲造影發現造影劑擴散至腎竇內，遂終止硬化治療，術后靜脈尿路X 線造影檢查也證實為腎盂源性囊腫，且尿檢蛋白呈陽性（++）。由此可知蛋白定性試驗的不足：不能鑒別蛋白尿患者的腎囊腫是單純性還是腎盂源性囊腫[10]。以往附件區囊腫鑒別是否與輸卵管相通或外漏的方法為囊液抽盡后，注入生理鹽水，以原囊腔未見充盈、抽出量小于注入量或盆腔有無積液來估測囊腫是否與其他管道相通或囊液外漏[11]。但由于囊液抽吸后，囊腫壁多呈不規則回縮，抽出量受腹腔壓力、抽液速度、囊壁是否堵塞針尖等多種因素干擾，尤其囊腫穿刺前盆腔有積液的患者，使得硬化劑是否注入更難以決策。本組中超聲造影發現1例與輸卵管相通的巧克力囊腫，2 例囊腫穿刺后囊液外漏，均僅行抽液及反復沖洗治療，終止硬化劑的注入，避免了并發癥的發生。分析2 例囊液外漏的原因可能為囊液抽吸和沖洗時，囊內殘留囊液過少，加之腹壁隨呼吸動度影響，穿刺針尖劃破囊壁所致，故在囊液即將抽盡時，應囑咐患者呼吸變淺、變慢，并保留適當的囊液以能清晰顯示針尖為宜。

綜上所述，非血管超聲造影在超聲引導下囊腫穿刺抽液硬化治療術中具有重要的臨床價值，不僅能鑒別囊腫與膽管、輸尿管、輸卵管是否相通以及囊液是否有外漏，且可在術中即刻實行、簡單方便，可作為在超聲引導下囊腫穿刺抽液硬化治療術中的常規步驟，用以決策硬化劑注入的可行性，減少并發癥的發生。