471 例晚期妊娠婦女恥骨聯合間距超聲檢查結果分析

鐘淑娟，高新茹，王穎金

（西北婦女兒童醫院醫學超聲中心，陜西 西安 710061）

恥骨聯合分離在臨床上是一種較常見的疾病，但由于恥骨聯合間距正常值范圍及孕期診斷的不明確，導致統計困難，其實際發生率仍不清楚，且由于各個地區診斷意識不同，存在明顯的地區差異性，有的地區發生率為1:300～1:300 000[1]，部分地區則高達37.5%[2]。產后恥骨聯合分離常采用保守治療（側臥位的臥床休息及骨盆帶的應用）加上根據個體差異而采取的物理療法（漸進式的運動、伸展以及腰部、骨盆肌肉力量穩定性的運動），有助于癥狀更早的完全緩解[3]，但物理療法不適用于妊娠期恥骨聯合分離的患者。早期發現孕婦恥骨聯合間距異常時，及早干預，病程初期完全的臥床休息則能有效的減緩分離速度，減輕疼痛，這也就體現了早診斷早治療的重要性。恥骨聯合分離常用的診斷方法為X 射線、CT或MRI 檢查，但這些檢查方法對孕期胎兒均有一定的影響或者價格較昂貴，孕婦較難接受。超聲是一種安全、無創、準確的檢查方法，可為恥骨聯合分離診斷提供較準確的依據。但是目前國內恥骨聯合間距的超聲正常值范圍至今尚無定論。本研究通過超聲檢查對471 例晚孕期孕婦恥骨聯合間距的測量，獲得恥骨聯合間距的95%及99%單側醫學參考值范圍的上側界值，為臨床上恥骨聯合分離的早期診斷及治療提供相應依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取471 例于西北婦女兒童醫院行產前超聲檢查的晚期妊娠婦女，年齡20～40 歲，孕周28～41 周，均為單胎，所有受檢者均無外傷史、恥骨聯合區疼痛、放射性疼痛及行動困難等恥骨聯合分離的臨床癥狀。

1.2 研究方法

使用Philips HD15 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2～5 MHz。充分暴露恥骨聯合部位，清晰顯示兩側恥骨，測量兩側恥骨間前上邊界的最小距離[4]（圖1）。

為了驗證該測量方法是否具有可重復性，我們對其進行了重復性檢驗：①同一醫生對孕30 周的某一孕婦進行5 次的重復測量，得到一組測量數據（A1～A5），并計算其相對標準偏差（RSD）。②通過5 位不同的高年資醫生（均為主治醫師以上職稱）對該患者分別進行1 次測量，得到5 個測量值（B1～B5），并計算其RSD。

1.3 統計學分析

采用SPSS 軟件，通過正態分布法計算單側95%及99%醫學參考值范圍上側界值。

2 結果

2.1 重復性檢驗結果

A1～A5組數據均值為5.74 mm，標準差為0.114，通過公式（RSD=標準差/均值×100%）得出RSD 為2%；B1～B5組數據均值為5.68 mm，標準差為0.148，RSD 為2.6%。兩組數據的RSD均小于3%，說明該測量方法具有可重復性。

2.2 恥骨聯合間距

通過對數據進行計量資料的統計描述，該組數據符合正態分布（圖1），該組數據均值為4.54 mm，中位數為4.4 mm，標準差為1.34。由于恥骨聯合間距過大屬異常，采用單側醫學參考值范圍制定上側界值，通過公式（x-μaS）得出恥骨聯合間距95%醫學參考值范圍為＜6.7 mm，99%醫學參考值范圍為＜7.7 mm≈8 mm（單側95%及99%醫學參考值范圍μ 值分別為1.64、2.33）。

3 討論

圖1a，1b 兩側的恥骨。圖1c，1d 測量兩側恥骨間前上邊界的最小距離。Figure 1a,1b.The pubis on both sides.Figure 1c,1d.Measurements of the minimum distance between the anterior upper margin of the pubis on both sides.

圖2 恥骨聯合數據的正態分布圖。Figure 2.Normal distribution of pubic symphysis data.

在妊娠期，由于生理性骨盆韌帶的松弛、各關節活動性的增加及恥骨聯合松弛，均能導致骨盆的不穩定，引起異常運動及恥骨聯合、骶髂關節的功能障礙，也可以引起劇烈的疼痛及臀部外展等重大殘疾。早在18 世紀，骨盆的各關節松弛就在文獻中有所描述，可能由于沒有明確的定義及術語，導致一直未引起臨床醫生的重視，不能及時干預及治療，使孕婦在妊娠期及產后面臨更加嚴重的后果[5]。恥骨聯合分離常發生于分娩過程中，妊娠期相對少見。孕前高強度、高頻率的運動是妊娠期或產后發生恥骨聯合分離的高發因素[6]。

恥骨聯合、骶髂關節的擴張和放松是妊娠和分娩過程中需要的生理變化，妊娠期在機械壓力和激素黃體酮、松弛素的影響下，引起骨盆韌帶及恥骨聯合的松弛，導致恥骨聯合間距增大，從第10 周開始，在分娩前后達到最大值，較非孕期增寬大約3～7 mm，通常情況下，產后4～12 周恢復[7]。已有的研究表明非妊娠期婦女恥骨聯合的平均間距為5 mm 或更少[5]。根據一項評估分娩和產后恥骨聯合動力學的研究顯示，59%～94%的產婦發生了恥骨聯合分離，擴大幅度從原來差距的9%～139%不等[8]。有學者研究發現妊娠期雌激素及松弛素在恥骨聯合分離中起著重要作用，松弛素會誘導恥骨聯合軟骨邊緣的收縮和纖維軟骨盤的結構變化，增加軟骨的寬度和移動性，在松弛素基因敲除突變小鼠中，恥骨間韌帶能夠形成，但妊娠期恥骨聯合的后期變化不會發生[9]。另有文獻表明小鼠恥骨聯合纖維軟骨對a、b 的雌激素和松弛素（富含亮氨酸重復的g-蛋白偶聯受體7）受體進行強烈的免疫組化染色，并在該位點培養的軟骨細胞中進行定量基因表達研究，證實了恥骨聯合纖維軟骨內存在雌激素及松弛素受體表達。半月板纖維軟骨則對女性激素的反應與恥骨聯合纖維軟骨不同[10]。在關于恥骨聯合擴張、恥骨聯合癥狀和松弛素循環濃度之間關系的研究中卻得到了相互矛盾的結果。1986 首次報道妊娠晚期和產后盆腔疼痛嚴重的婦女血清松弛素濃度較高，但其他研究未能證實這一發現。Bjorklund 等的實驗研究并沒有顯示高水平松弛素與增加盆腔移動性或外周關節移動性之間有直接的關系。有文獻總結發現妊娠期間血清松弛素平均水平與妊娠晚期恥骨聯合疼痛之間存在微弱的相關性（r=0.15），因此松弛素的慢性效應可能更為重要，在懷孕的第12 周，松弛蛋白的濃度會下降到穩定的水平，大約從第20 周開始下降到峰值的50%，而在整個懷孕期間，恥骨聯合的寬度會穩步增加。因此，松弛素的循環水平與單個時間點的癥狀之間沒有直接聯系也就不足為奇[11]。

此外，研究人員還研究了非孕期恥骨聯合寬度與性別、年齡、體質量指數、曾經妊娠期間胎兒測量值、第二產程的長短及生育次數的關系，發現只有性別和年齡是顯著影響恥骨聯合間距的因素，而與體質量指數、胎兒測量值等沒有顯著相關性[3]。妊娠期恥骨聯合間距的寬度是否只受雌激素和松弛素的影響，與孕婦的體質量指數、胎兒體質量、前次生產方式是否有關聯，還有待于進一步的研究。

有多項研究顯示恥骨聯合分離程度與患者癥狀的嚴重程度沒有明顯的相關性[12]。有的患者分離程度小，但癥狀明顯，有的患者分離程度較大，但癥狀不明顯，可能是因為患者的疼痛感起源于盆底而非恥骨聯合，或者是每個個體對盆底缺乏穩定性肌肉的反應存在差異，在有嚴重癥狀的患者中存在肌肉痙攣的病理形式，并被認為與鈣代謝有關[2]。具體原因有待進一步研究。是否每位個體恥骨聯合分離程度越大疼痛越明顯也有待進一步研究。

國內外多數學者研究認為恥骨聯合間距≥10 mm，即可診斷恥骨聯合分離或異常[13-14]。但本研究通過對471 例晚期妊娠婦女進行恥骨聯合超聲檢查得出99%醫學參考值上側界值為8 mm，因此，我們認為≥8 mm 可以作為診斷恥骨聯合間距異常的參考值。由于國內與國外人種體格差異，國內婦女普遍較國外婦女矮小，所以國外數據可能不適合國內，而目前國內其他研究的樣本量小于本研究，所以結果可能存在一定的差異。當晚期妊娠婦女恥骨聯合≥8 mm，有或無臨床癥狀者，尤其是存在恥骨聯合功能障礙高發因素的危險人群，如多胎妊娠、骨盆或背部創傷史、盆腔疼痛家族史、前孕期盆腔疼痛、過早的月經初潮、缺乏規律的運動、關節過度活動等[13]，均可以告知其適量減少運動，盡量臥床休息，減少因恥骨聯合間距繼續增大而導致疼痛的發生，這樣對臨床早期預防能夠起到一定的作用。