《傅青主女科》“種子”辨治特色探析*

潘 雪，肖承悰，劉雁峰

（北京中醫藥大學東直門醫院婦科，北京 100700）

《傅青主女科》[1]由清代著名醫家傅山所撰，現存最早版本為道光七年（1827年）太邑友文堂刻本，祁氏贊其“談癥不落古人窠臼，制方不失古人準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然”，是一部對后世影響頗深的婦產科專著。該書內容包括“女科”和“產后篇”兩部分，并將婦產科分門論述。其中“種子”門專論不孕，傅山提綱挈領，根據主癥特點將其分為10種類型進行闡述，載方10首，言簡意賅，辨證精準，立方嚴謹。筆者現就其不孕癥論治特色進行探析，以饗同道。

1 腎為先天之本，益腎攝精成孕

“腎為先天之本”之論雖首見于明·李中梓《醫宗必讀》中，但早在《黃帝內經》中已對其進行相關論述，如“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，可見腎藏先天之精，為陰陽之本，生命之源?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸岸咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娞旃锏某墒?，沖任的通盛，均以腎中精氣的盛衰為前提，會直接影響女子的月經及妊娠過程，該理論恰與“腎主生殖”相印證。傅山在繼承《內經》中的學術思想的基礎上結合自身臨床經驗又有所發揮，提出“經水出諸腎”，“經本于腎”之說，認為女子經水的至竭盈虧，生殖之精的充盛虛衰，均與腎中精氣盛衰息息相關。

在《傅青主女科》中許多方劑組成中均包含補腎藥，如菟絲子、巴戟天、地黃、山茱萸等，而種子篇10類不孕中有6類從腎論治，足見其對腎為先天之本、主生殖的深刻認識[2]。在“身瘦不孕”的論治中，傅山認為是腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗精，最終惡性循環，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”乃為有子之道。故治法循“大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦”，創立名方“養精種玉湯”，其重用熟地黃滋腎水為君，山茱萸助熟地滋肝腎以填精養血，溫而不燥，當歸、白芍補血養肝調經，全方共奏滋腎養血、調補沖任之功，只有腎氣充盛，精血充沛，沖任通盛，兩精相搏得以受孕?，F代許多臨床研究者應用養精種玉湯治療不孕癥及輔助生殖技術中反復移植失敗患者，收獲良好療效。于婷兒等[3]研究發現養精種玉湯可提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日黃體生成素（LH）水平，調控生殖軸各環節之間的平衡，有效改善子宮內膜容受性，提高妊娠率。張良等[4]發現養精種玉湯不僅可以緩解腎陰虛型反復種植失敗患者的臨床癥狀，并且可從子宮內膜形態及子宮動脈血流阻力方面優化宮腔內膜種植條件，進而提高臨床妊娠率。已有現代藥理學研究顯示[5-7]，許多具有補腎功效的藥物具有顯著的雌激素樣活性，因此可在一定程度上改善子宮動脈血流及及卵泡發育情況。

再如“胸滿不思食不孕”中論“人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎”，腎水不足則胃氣升降失調，腎火虧虛則脾胃運化不利，即脾胃之氣的升降源于腎中水火之氣的生發[8]。因此傅山認為此類不孕患者以腎氣虛為本，若誤用扶脾消導之品，則易犯虛虛實實之過，應以補腎為主，且多用溫潤之品，又兼治脾胃，方用并提湯。方中以巴戟天、白術、人參、黃芪補腎氣健脾胃，脾胃健則腎精生，腎精生則脾胃氣血充盛；熟地黃、枸杞子、山茱萸補腎精助腎陽；另以五分柴胡使脾胃之氣充盛，助陽氣自升。正如傅山所言，并提湯“妙在立方不峻補腎火，所以不用桂附等藥，但專補腎氣，使脾胃之氣不復下陷，則帶脈氣充，胞胎氣暖，自然受孕無難矣”。除以上兩類外，“下部冰冷不孕”以溫胞飲溫腎暖宮，“胸滿少食不孕”以溫土毓麟湯溫補命門之火，“骨蒸夜熱不孕”以清骨滋腎湯滋陰清熱，“便澀腹脹足浮腫不孕”以化水種子湯溫腎健脾利水，均能體現出傅山在治療不孕時注重補腎的學術思想[9-10]。

2 脾乃氣血之源，健脾而毓麟成

《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⒅鬟\化，五臟六腑維持正常生理活動所需的水谷精微均有賴于脾的運化，故脾被稱為氣血生化之源，亦為后天之本。《景岳全書》中也以“經血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾……下歸血海而為經脈”來闡釋脾胃在婦人的經、帶、胎、產、乳中發揮的重要作用，只有脾胃健運，氣血化源，陰陽調和，胎孕乃成。

種子篇中有4類不孕可反映出傅山從脾論治的種子之道，如“肥胖不孕”責之脾虛濕盛，脾失運化，水谷精微也化為痰濕，軀脂滿溢，胞宮為水濕所凝，成為“汪洋之水窟”，難以受精成孕。傅山注重脾胃，剛柔并濟，消補兼施，治以加味補中益氣湯，該方寓補中益氣湯和二陳湯之意，方中白術、茯苓、半夏升發脾胃陽氣以化痰濕；人參、黃芪大補元氣，以助脾運；當歸活血養血，合“血為氣之母”之意；佐以柴胡、陳皮行氣助利水濕，升麻有疏通三焦，升提氣機之用，全方使脾胃陽氣充足，水道通調，濕邪化散，臟腑陰陽為常，種子有源。在排卵障礙性不孕患者中，由多囊卵巢綜合征（PCOS）導致的不孕所占比例高達75%[11]，而許多PCOS患者脾虛濕盛，痰濕阻滯胞脈、胞宮，沖任失調，加之腎虛氣血陰陽失調，可造成卵泡發育或排出障礙，難以攝精成孕。在臨床治療中以健脾化痰為法，兼顧調補腎之陰陽，可種子成胎。胡曉華教授[12]從脾論治PCOS不孕癥，通過臨床療效印證了脾胃在不孕癥中發揮著不容小覷的作用。在“胸滿不思飲食不孕”的論述中也強調，該類不孕癥雖注重于腎，但亦注重腎與其他臟腑的關聯，兼顧于溫煦脾胃，使脾胃和，腎精生。傅山認為脾之母原在腎之命門，胃之母原在心之包絡，“胸滿不思食不孕”治以溫土毓麟湯也是其脾腎兼治思想的映射，傅山認為該類不孕癥是“脾胃虛寒之咎”，故治療以溫補脾胃兼顧補命門與心包絡之火。方中巴戟天、覆盆子溫補命門之火；山藥、白術、神曲健脾益氣消食，人參使氣旺則火生。諸藥合用，四經并治，子母兼顧，脾胃無虛寒之弊，胎孕可成。張迎春教授[13]秉承傅山的從脾腎論治理念，以溫土毓麟湯治療卵巢早衰性不孕癥，補腎培土使精血充足，使天癸有源，生殖內分泌功能恢復正常。另外，“少腹急迫不孕”中論述，該證雖源于帶脈拘急，但終歸因于脾胃氣血虧虛，若氣血得充，帶脈寬舒，則不難孕育。

3 肝喜疏泄宜柔，開郁養血孕育

肝主疏泄，為將軍之官，喜條達而惡抑郁，氣血的運行，經脈的通暢與否均與肝的疏泄功能密切相關。若肝疏泄失常，必然會導致氣機郁滯，血行受阻，從而影響女性生殖功能。另一方面，女子在經、帶、胎、產過程中均以血為用，若肝藏血失職，致使傷血耗精或血液妄行，血海不能盈滿，亦可引起多種婦科疾病。肝司血海，主疏泄，即為肝的體陰而用陽觀，該理論在女性的生殖生理中占有重要地位。劉完素在《素問病機氣宜保命集篇》中記載“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也”，月經按期來潮依靠天癸的推動，而天癸也是妊娠的必要物質基礎，肝與其關系密切。此外，清代陳修園《女科要旨》著有“婦人之病，多起于郁，諸郁不離于肝”之論，《臨證指南醫案》亦云“女子以肝為先天”，均強調了肝與婦科疾病的重要關聯。

結合婦女常“郁”的特點，七情致病，必從肝起，傅山認為女子易于肝血虧虛，肝氣郁結，肝木不舒克脾土，致氣血不和，沖任不能相資，不能攝精成孕[14]，此觀點可在《婦人規》中“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”得到佐證。現代許多醫者通過多年臨床經驗證實肝在調控女性生殖內分泌網絡中發揮重要作用。劉雁峰教授[15]認為不良心理應激多可導致女性情志失調，“郁不能成胎”是PCOS不孕癥的重要病機特點；陳知絮等[16]通過對各年齡段女性不孕癥的證候分布特點進行分析，發現肝郁證是僅次于腎陽虛證的常見證候，占不孕癥患者的23.65%，而腎虛肝郁則是30～39歲女性不孕癥的最主要病機。傅山在臨證中重視開郁疏肝在種子中發揮的作用，同時擅于利用五行學說中的生克制化理論協調肝與其他臟腑的之間的平衡。如“嫉妒不孕”方用開郁種玉湯，方簡效宏，重用白芍味酸入肝，調肝解郁，養肝益陰，當歸、香附養血柔肝理氣，白術、茯苓健脾扶土，制約肝克脾土，牡丹皮能入肝經血分，清瀉郁結之火，天花粉潤燥生津以益肝陰，全方以開郁疏肝貫徹始終，肝郁得舒，脾困得解，則經脈暢達，胞門自啟，胎孕乃成。高月平教授[17]經多年臨床實踐認為疏肝解郁法可在促進輸卵管拾卵功能、促進排卵、促進黃體發育等方面發揮積極作用。

另外，肝司血海，調節血液的蓄藏，肝通過疏泄作用使化生之血下注沖任。若肝失疏泄、肝郁不舒，則肝司血海功能失調，因此肝失藏血也是不孕癥發病的關鍵病機之一，血海充盛，胞宮才能妊養胞胎。在《傅青主女科》中記載，“身瘦不孕”責之肝腎陰血虧虛，肝體陰用陽，內寄相火，情志不暢、過食辛辣刺激之物、熬夜等因素都會導致肝陰暗耗而生內熱，因肝腎為母子之臟，精血同源，最終導致肝腎陰虛。傅山提出治療應在滋腎水的同時，以當歸、白芍平肝木，助血充火消，肝腎協調，胞宮可載胎妊子。有學者認為其與非肥胖型PCOS的中醫病機相似，為現代中醫臨床提供重要參考依據[18]。

4 水火交合促孕，溫補心腎養胎

心腎多從水火既濟而論，也稱心腎相交，源于《周易》坎離二卦，《素問·六微旨大論》“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之”之論為其理論雛形，至唐·孫思邈《備急千金要方·心臟脈論第一》中得以確立，論述其為“夫心者火也，腎者水也，水火相濟”。朱丹溪在《格致余論》中以心腎之氣升降理論明確提出：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存焉?！盵19]自古以來，有許多醫籍中均提出了心腎的協調對女子受孕產生的重要影響。《黃帝內經》云：“胞脈者屬心而絡于胞中”，“胞絡者系于腎”。胞脈是隸屬于胞宮的血脈，能將臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，而胞絡則是胞宮的脈絡，使胞宮經胞絡聯系足少陰經，是腎精濡養胞宮的必經途徑[20]。心腎通過少陰關聯，只有兩者協調平衡，心腎相交，才有充足的精血注于胞宮。傅山在《種子篇》中有許多篇幅論述心腎與胞宮的重要關聯[21]，“骨蒸夜熱不孕”中言“系心包者，通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者，陰也。是陰之中有陽，陽之中有陰，所以通于變化”。如果腎陰虧虛，消灼陰津，水火失濟，遵王冰“壯水之主，以制陽光”，以清骨滋腎湯滋腎陰，清骨熱，方中除地骨皮、牡丹皮、玄參等滋陰清熱之藥益水之源外，還配以白術、石斛健脾胃益氣血，以后天養先天，全方燮理陰陽，使腎水充足，骨熱得清，腎陰得護，水火交通，陰陽協調平衡，胞胎得養，才能受孕可期。

傅山認為“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎”，足見心腎與胞宮藏瀉密切相關，直接影響種子安胎，亦充分說明其對心腎相交理論的重視。在“下部冰冷不孕”一篇中，將該類不孕描述為“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”，并總結其病機為“胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微”，心為君火，腎為命火，君火下交與腎，充養腎之陰陽，命火則為五臟陽氣之根，上升溫煦心之陰陽，心腎陽氣應互濟才能維系五臟六腑正常功能活動。若心腎火衰，胞宮不得君命之火溫煦，胞胎寒冷，難以觸發氤氳樂育之氣及攝精成孕。治療上傅氏主張”治胞胎者，必須補心腎二火而后可”，予溫胞飲溫補心腎，調補沖任，以巴戟天、補骨脂、杜仲、肉桂、附子溫補君火與命火，暖煦胞宮，人參、芍藥、白術益氣健脾，以資生化之源，佐芡實補腎澀精，待胞宮積寒消散，則利于孕育。徐美芬[22]通過臨床研究證實溫飽飲有助于卵泡的發育及排出，并能彌補西醫促排卵藥物排卵率高而受孕幾率低的弊端，提高妊娠率。蔡美穗[23]亦發現溫胞飲能有效促進卵巢早衰患者卵巢功能的恢復。

5 通達任督帶脈，氣充血沛種子

任督帶脈屬奇經八脈重要的組成部分，許多古代醫籍對奇經八脈在婦科病癥中的作用已有記載，被歷代醫家重視。在《傅青主女科·種子篇》中記載“人以為腰腎之虛也，誰知是任督之困乎”“凡種子治法，不出帶脈、胞胎二經”，均說明傅山在前人理論的基礎上進一步肯定了任督帶脈與孕育種子的密切關聯[24]。

任督二脈均起于胞中，任脈總司一身之陰，足三陰之脈皆會于任脈。任脈總司陰經氣血，為“陰脈之?！?。王冰注：“謂任脈者，女子得之以妊養也?！薄端貑枴す强照摗芬嗵岢觯骸叭蚊}為病，女子帶下瘕聚。”早在《內經》中就已提出“督脈為病……其女子不孕”，督脈總督一身之陽，十二經脈中的手足三陽經均會于督脈，為“陽脈之海”。任督二脈相通，陰陽脈氣平衡，才能維系女性正常月經及受孕育胎等生理功能[25]。在“腰酸腹脹不孕”的論治中將該證歸因于“況任督之脈既虛，而疝瘕之癥必起”，阻隔胞宮難孕，傅山善治奇經，以升帶湯益氣健脾，化濕散結，升補任督二脈之氣。

《儒門事親》云：“沖任二脈，循腹脅，夾臍旁，傳流于氣沖，屬于帶脈，絡于督脈。沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡帶脈?！笨梢妿}如束帶之于身，與沖、任、督脈交會，使諸脈之氣不下陷，并通過三脈聯系胞宮。因此，傅山在治療“少腹急迫不孕”中提到，若脾胃虛弱，帶脈拘急，腰臍之氣不利，易于牽動胞胎，方用寬帶湯通過白術、建蓮等補脾胃益氣血，巴戟天、杜仲等補腎氣益帶脈，終利腰臍之氣，調治帶脈，帶脈通達，胞門自啟，氣血充達胞宮，方能勝任載物。

綜上所述，《傅青主女科》在“種子”方面獨具特色，在遵崇古訓的基礎上，又推陳出新，對中醫婦科臨床具有重要的指導意義。不孕癥一直是全球普遍關注的重要問題，病機復雜，病位往往牽涉多個臟腑、經絡，互相影響，愿與同道一起深入研習傅青主學術思想，在臨證中辨明虛實，進一步開拓不孕癥的臨證治療思路。