經右腋下小切口與開胸手術治療小兒室間隔缺損的效果比較

黃創業，何 勇，劉光強，李中杰

(高州市人民醫院心血管外二科，廣東 高州 525200)

室間隔缺損是小兒心臟病中最常見的類型之一，可單獨存在，也可合并其他心血管畸形，其臨床癥狀主要由缺損的面積決定，面積較小的缺損無明顯的臨床表現，缺損面積較大的患兒可發生肺部感染，嚴重者還可能發生肺動脈高壓，嚴重影響患兒的生活質量。小兒室間隔缺損傳統的治療方法是采取開胸手術治療，但是該治療方式的創口較大，手術時間較長，對患兒的創傷較大[1]。隨著醫療技術的發展，右腋下小切口手術由于其創傷小、恢復快且安全性較高等特點逐漸得到重視[2]。本研究比較右腋下小切口與開胸手術兩種手術方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市人民醫院2017年1月至2018年12月收治的小兒室間隔缺損患兒78例，按隨機數字表法分為右腋下小切口組與開胸手術治療組，每組39例。右腋下小切口組男21例，女18例；年齡2～7歲，平均(4.97±1.02)歲；室間隔缺損直徑3～11 mm，平均(6.44±2.15)mm；體重8.2～22.9 kg，平均(12.98±3.17)kg。開胸手術治療組男22例，女17例；年齡2～8歲，平均(5.07±1.08)歲；室間隔缺損直徑3～10 mm，平均(6.24±2.05)mm；體重8.1～22.7 kg，平均(12.78±3.12)kg。2組患兒的性別、年齡、室間隔缺損直徑以及患兒體重比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)符合小兒室間隔缺損的診斷標準；2)患兒及家屬均已了解本研究方案并自愿簽署知情同意書；3)無其他心臟畸形。本研究通過了醫院倫理委員會的審查。

1.2 治療方法

右腋下小切口組患兒采取經右腋下小切口，然后在食管超聲心動圖的引導下，行右心室表面穿刺行室間隔缺損的修補術。患兒麻醉后，利用食管超聲觀察室間隔缺損的位置、面積、缺損與周圍組織的關系以及是否存在其他異常病變。患兒右側臥位，顯示右腋下區域，在2—4肋間作3～5 cm的切口，經第3肋間進胸，暴露右心室游離壁，膜周部的缺損需要借助中空探條進入，然后在導絲的引導下置入相應的輸送裝置，高位的缺損需直接輸入輸送裝置，到達相應的部位后釋放室間隔缺損的封堵器，觀察心電圖以及超聲心動圖有無異常。釋放封堵器，止血，關胸。

開胸手術治療組患兒行開胸手術治療。患兒麻醉，正中切口開胸，建立體外低溫循環，行肺動脈切口或者右心房切口對缺損部位進行修補，依據缺損的面積以及位置選擇合適的補片，縫合，開放循環，關胸[3]。

1.3 觀察指標

比較2組患兒的手術時間、住院時間、手術成功率、以及新發瓣膜反流、心律失常等不良并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間、住院時間及手術成功率

右腋下小切口組患兒的手術時間和住院時間均短于開胸手術治療組患兒(均P<0.01)。2組患兒的手術成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒手術時間、住院時間及手術成功率比較

2.2 術后不良并發癥

右腋下小切口組患兒的術后不良并發癥發生率(2.56%)顯著低于開胸手術治療組(17.95%)，P<0.05。見表2。

表2 2組患兒術后不良并發癥的比較

*P=0.025(χ2=5.014)與開胸手術治療組比較。

3 討論

小兒室間隔缺損主要是因為胚胎期小兒心臟發育不全導致的，先天性心臟病中最為常見的一種類型，目前發病率在20%左右，大多數情況下小兒室間隔缺損可在小兒5歲以前自行閉合[4]；但是如果缺損面積較大將難以閉合，并且隨著小兒的生長發育可出現喂養困難以及呼吸困難等臨床表現，嚴重的患兒還可能導致心力衰竭等，嚴重威脅著患兒的生命健康。因此，對于室間隔缺損未閉合的患兒需要盡早地采取手術治療。

目前，主要采取手術的方式進行室間隔缺損的修補，傳統的開胸手術治療對患兒的創傷較大，手術時間較長，術野長期暴露于空氣中，容易導致感染等，已經引起臨床的關注與重視[5]。右腋下小切口手術治療是一種新型的治療方法，只需3～5 cm的小切口，避免開胸手術治療中較大的傷口，對患兒機體的損傷較小，對于室間隔缺損的患兒術后康復有積極意義。本研究結果顯示，2組患兒的手術成功率比較差異無統計學意義，右腋下小切口組患兒的手術時間和住院時間均短于開胸手術治療組患兒，說明開胸手術治療與右腋下小切口手術均可用于治療小兒室間隔缺損，但是右腋下小切口手術治療方式可在較短的時間內完成手術，患兒遭受手術的創傷相對較小，并且患兒的住院時間也相對較短。梁維杰等[6]的研究發現，小切口治療室間隔缺損的臨床效果滿意，手術創傷小，這與本研究結果相符合。在手術的安全性方面，右腋下小切口組患兒的術后不良并發癥發生率(2.56%)顯著低于開胸手術治療組(17.95%)。開胸手術治療室間隔缺損可能會導致患兒術后發生瓣膜反流以及心律失常，分析原因可能為患兒在手術過程中對傳導束的牽拉過度而導致其水腫或損傷，而右腋下小切口治療方式可減少患兒發生此類并發癥，有效保證手術的安全性。因而筆者認為右腋下小切口手術治療小兒室間隔缺損的臨床效果較佳，安全性較高。

綜上所述，對于小兒室間隔缺損的治療，右腋下小切口與開胸手術均可治療，但是右腋下小切口治療術在手術時間、住院時間以及手術安全性等方面的優勢較大，為一種更優的手術治療方案。