甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者的療效

楊曉華

(許昌市中心醫院南區醫院婦產科，河南 許昌 461000)

子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠為罕見異位妊娠(發生率<1%)，指孕囊著床于子宮下段剖宮產術后瘢痕處，危害極大，可引起子宮破裂、大出血等，造成不可挽回的后果[1-2]。近年來，宮腔鏡技術發展迅速，在婦科領域中的應用日益廣泛。宮腔鏡下吸宮術具有創傷小、術后恢復快等優勢，且為剖宮產瘢痕妊娠患者保留生育功能提供可靠保證[3]。甲氨蝶呤為抗代謝藥物，可破壞絨毛組織，對滋養細胞的生長起到抑制作用。本研究探討甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市中心醫院南區醫院2015年9月至2018年12月68例子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組：年齡22～38歲，平均(30.14±3.08)歲；孕次2～4次，平均(2.85±0.32)次；2次剖宮產史5例，1次剖宮產史29例；距前次剖宮產時間10個月～7年，平均(3.29±0.61)年。觀察組：年齡22～37歲，平均(30.29±3.12)歲；孕次2～4次，平均(2.91±0.34)次；2次剖宮產史4例，1次剖宮產史30例；距前次剖宮產時間9個月～8年，平均(3.27±0.59)年。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意批準。

1.2 納入與排除標準

1)納入標準：患者及家屬知情并簽署承諾書；均經陰道超聲確診。2)排除標準：甲氨蝶呤藥物禁忌；精神異常；心肝腎等功能異常。

1.3 治療方法

2組術前均給予甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，批號：871031)，彩超監測下將甲氨蝶呤(50 mg·m-2)注射到妊娠囊內及附著部位，第4、7天檢查血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，若<2000 mU·mL-1或下降程度≥50%，且B超觀察到孕囊周圍無明顯出血時進行手術。

對照組：給予吸宮術治療，清宮(B超定位)，壓力400～500 mmHg(53.2～66.5 kPa)，將妊娠物、絨毛組織吸出。

觀察組：給予宮腔鏡下吸宮術聯合治療，術前進行宮頸軟化(肛門放置米索前列醇600 μg)，截石位，全身麻醉，陰道、會陰常規消毒，膨宮(0.9%氯化鈉溶液)，在宮頸口放置宮腔鏡，推至宮底。觀察病灶情況(顏色、大小、與周圍組織關系、位置等)，先吸取子宮內膜，隨后吸取前壁剖宮產瘢痕處胎囊(低壓方式)，避免對瘢痕處進行反復吸刮。

1.4 觀察指標

1)比較2組術前情況(包括瘢痕處病灶直徑、血β-HCG值和注射甲氨蝶呤至可行手術時間)。2)比較2組手術指標(術中出血量、手術時間、住院時間和血β-HCG降至正常時間)。3)比較2組30～39 d、40～60 d和>60 d月經來潮率。4)比較2組并發癥(包括子宮穿孔、陰道大出血、子宮頸裂傷、羊水栓塞)發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術前情況

2組術前情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別n瘢痕處病灶直徑 d/mm血β-HCG值ρ/(ng·mL-1)注射甲氨蝶呤至可行手術時間 t/d觀察組3421.84±8.761573.28±185.4311.58±3.06對照組3421.57±9.061549.17±201.3711.42±3.15t0.1250.5140.212P0.9010.6090.832

2.2 手術指標

觀察組術中出血量、手術時間、住院時間和血β-HCG降至正常時間均少于對照組(均P<0.01)。見表2。

組別n術中出血量 V/mL手術時間 t/min住院時間 t/d血β-HCG降至正常時間 t/d觀察組3451.85±9.4641.86±7.257.05±1.2924.18±4.53對照組3479.36±11.2448.40±8.289.48±2.3135.72±7.19t10.9193.4655.3557.918P0.0000.0010.0000.000

2.3 月經來潮時間

觀察組30～39 d月經來潮率高于對照組，40～60 d、>60 d月經來潮率低于對照組(均P<0.01)。見表3。

2.4 并發癥

觀察組并發癥發生率為2.94%，較對照組的23.53%低(P<0.05)。見表4。

表3 2組不同時間月經來潮率比較

表4 2組并發癥發生率比較

*P=0.032(χ2=4.610)與對照組比較。

3 討論

近年來，子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠發生率逐年上升，逐漸引起臨床高度重視[4]。目前，子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠發病機制尚未明確，臨床認為，剖宮產術引起的內膜修復不全、子宮內膜間質蛻膜缺陷、剖宮產切口縫合錯位、子宮肌層連續性中斷等與其發生密切相關[5]。

子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠一旦確診，需立即終止妊娠，以最大限度保留患者的生育功能。甲氨蝶呤為臨床治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠常用藥物，可抑制并降低四氫葉酸形成，破壞絨毛組織，殺胚成功率較高；但單一治療病灶吸收、血β-HCG下降緩慢，且易引起反復陰道流血[6]。宮腔鏡為宮腔內疾病診療的新興微創技術，可對宮腔內病變進行準確、直觀的觀察，具有眾多優勢(如創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等)[7]。宮腔鏡下吸宮術可清楚觀察瘢痕妊娠處、周圍血管等，從而有效清除妊娠組織，并降低對子宮內膜的損傷[8-9]。本研究結果顯示，2組術前瘢痕處病灶直徑、血β-HCG值、注射甲氨蝶呤至可行手術時間情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，排除藥物及個體化差異的影響；觀察組手術指標各項指標優于對照組，30～39 d月經來潮率高于對照組(均P<0.01)。表明甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者，可縮短手術時間，降低術中出血量，促進術后恢復。分析其原因在于，甲氨蝶呤可促使胚胎壞死，并使胚胎、子宮附著力降低，利于術中胚胎的徹底清除，同時利用宮腔鏡優勢，對病灶進行準確定位、清除，使血β-HCG迅速下降，并減少對子宮內膜的損傷，促進術后恢復。宮腔鏡可對病灶進行高精確度定位，有效提高手術操作的準確性，減少并發癥發生。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者，可減少并發癥發生，提高安全性。

綜上可知，甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者，效果顯著，且安全性高。