老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發生不良預后的危險因素

韓巧玲，韓林華，劉 晨，蔣雨宸，韓曉慶，王紅陽

(1.唐山市婦幼保健院內科，河北 唐山063000； 2.唐山市第二醫院內科，河北 唐山063000；3.華北理工大學附屬醫院a.呼吸科，b.骨外科，河北 唐山063000)

醫院獲得性肺炎是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發生的肺部并發癥，其多見于體質較差且合并多種基礎疾病的老年患者[1]。隨著中國人口老齡化的發展，老年人下肢骨折的發生率逐年上升，尤以股骨粗隆間骨折最為常見，目前老年股骨粗隆間骨折多主張盡早行手術治療，手術治療可促進骨折愈合、早期下地活動，同時減少因骨折所出現的各種并發癥[2-3]。而老年患者合并的基礎疾病較多，手術風險高，圍手術期出現的并發癥也較多，其中較常見的為肺部并發癥(以肺部感染最為常見)。目前，臨床尚無統一的老年股骨粗隆間骨折患者出現肺部感染的風險評估量化指標，臨床醫師多根據個人經驗或行內科會診后評估肺部感染風險[4]。隨著股骨粗隆間骨折患者肺部感染的惡化，局部炎癥反應逐漸發展為全身炎癥反應，參與炎癥反應的炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等)通過增強分解代謝反應來促進肌肉組織中的蛋白質或脂肪分解丟失[5-7]。炎癥反應后期表達水平升高的急性期反應蛋白[C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)]在炎癥反應中也發揮一定作用[8]。早期識別老年下肢骨折圍手術期發生肺部感染的危險因素及臨床特點，可為臨床工作提供依據，同時及時給予干預，對提高手術的安全性，改善患者預后有重要意義。本研究旨在探討老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發生不良預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于唐山市第二醫院與華北理工大學附屬醫院診治的86例老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的臨床資料，其中男37例、女49例，年齡62～82歲，平均(67.5±7.7)歲。肺炎的診斷指標參照醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[9]，滿足相關的臨床診斷依據及病原學診斷依據即可診斷[10]。而患者股骨粗隆間骨折術后隨訪患者因合并肺炎發生的不良事件包括輕癥肺炎發展為重癥肺炎、呼吸衰竭、感染性休克甚至死亡等。納入標準：①因外傷致閉合性股骨粗隆間骨折入院且行骨折切開復位內固定治療；②圍手術期發生肺炎；③年齡>60歲。排除標準：①存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或原發性肺癌、前列腺癌等嚴重疾??；②患者依從性差或臨床資料不完整等。上述患者按照是否發生不良事件分為預后不良組(17例)和預后良好組(69例)。本研究經唐山市第二醫院與華北理工大學附屬醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法及觀察指標 所有患者均采集外周靜脈血10 mL，收集在肝素管中并送到醫院中心實驗室冷凍保存，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法檢測血清CRP和PCT水平，試劑盒分別購自上?？道噬锟萍加邢薰竞蜕虾ｂ暡┥锟萍加邢薰荆瑱z測步驟嚴格按照說明書進行。觀察兩組患者在年齡、受傷機制(摔傷、車禍、其他)、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙、飲酒、受傷至術前時間(<6 h、6～24 h、>24 h)、體質指數(≥28 kg/m2)、貧血史、低蛋白血癥、CRP、PCT方面的差異。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質指數、Evans分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者血清CRP與PCT水平比較 預后不良組患者的血清CRP與PCT水平均明顯高于預后良好組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者發生不良事件的影響因素 兩組患者年齡>70歲、受傷機制(摔傷、車禍、其他)、高血壓、

表1 兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的一般資料比較

a為χ2值，余為t值

糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、受傷至術前時間、體質指數≥28 kg/m2、貧血史、低蛋白血癥等因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，預后不良組的CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L比例高于預后良好組(P<0.05)，見表3；多因素Logistic回歸分析結果顯示，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L是患者繼發不良事件死亡的危險因素(P<0.05)，見表4。

表2兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的血清CRP與PCT水平比較

組別例數CRPPCT預后良好組 6918.0±3.02.3±0.6預后不良組 1728.0±7.03.5±0.9t值3.8803.500P值<0.0010.001

CRP：C反應蛋白；PCT：降鈣素原

表3 兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發生不良事件的單因素分析

CRP：C反應蛋白；PCT：降鈣素原

表4 老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發生不良事件的影響因素分析

CRP：C反應蛋白；PCT：降鈣素原

3 討 論

肺炎是臨床常見的疾病之一，其病理過程相對復雜，是由血液循環的炎癥細胞因子(腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6等)及急性期反應蛋白共同參與的過程，若處理不當會由局灶性的炎癥反應發展為全身性的炎癥反應，如膿毒血癥、休克等[11-12]。有研究表明，炎癥是一個相對復雜的病理過程，不同的炎癥細胞因子和急性期蛋白在不同的疾病中發揮不同作用，因此不同疾病、不同時期，甚至不同的年齡和性別等因素均可能導致產生不同的感染標志物及其表達水平的差異[13]。對于老年股骨粗隆間骨折患者，骨折及手術治療作為一種應激，均可引發機體一系列氧化應激及過度炎癥反應，導致一系列炎癥因子表達水平升高同時使患者免疫力下降，且極易合并肺炎，這是骨折后長期臥床所致，嚴重者甚至可引發多臟器功能障礙[6]。而老年肺炎患者早期往往缺乏特異性表現，目前臨床針對老年股骨粗隆間骨折患者出現肺部感染的治療及預后評估尚無統一意見，經驗性診療有時會耽誤患者的治療，一旦病情惡化發展為重癥肺炎，患者的死亡率則大大增加[14-15]。因此，尋找一種能早期監測老年股骨粗隆間骨折患者不良預后的評價指標具有重要意義。

在肺部炎癥的發展過程中，機體主要經歷兩種病理生理變化，即炎癥反應與急性期反應[16]。局部炎癥反應增強，使得大量炎癥因子進入血液循環，演變成全身性炎癥反應，進而加重疾病惡化[17]。而急性期反應由神經內分泌激素參與，包括糖皮質激素、兒茶酚胺、胰島素、生長激素與胰高血糖素等[18]。其中，炎癥因子和神經內分泌激素均會導致分解代謝增強，不僅包括蛋白質和脂肪的分解代謝增強，還會導致葡萄糖利用障礙，進而促進糖原異生或糖原合成增加[19]。據報道，為解決手術患者的分解代謝異常，圍手術期應用腸內營養可促進患者的術后康復，降低術后并發癥發生率[20]?；颊咝g后康復過程中若發生肺炎，相關的炎癥標志物不僅包括炎癥因子，還包括急性期反應蛋白(CRP和PCT)，它們在炎癥反應中發揮不同的作用，與疾病的嚴重程度及預后密切相關[16]。研究發現，CRP和PCT是在炎癥因子(腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-6)的刺激下由肝內和肝外細胞產生，其中CRP水平升高通常發生在特異或非特異性細菌感染、手術與病毒感染等過程中[21]。其表達水平具有個體差異，有些患者即使感染已被控制但CRP水平仍較高[15]。雖然CRP是感染的診斷指標，但它不能反映感染的嚴重程度，因此預后價值有限。PCT在細菌感染中顯著增加，但在病毒感染中不會有明顯變化[22]。其在不同的組織和器官中大量生產，并在細菌毒素和促炎細胞因子的共同作用下釋放到血液循環中[23]。PCT可在早期感染后2～3 h內被檢測出表達水平的差異，其峰值在6～12 h出現并持續24～28 h。PCT水平與炎癥的嚴重程度成正比[19]。因此，PCT被認為是評估細菌感染的嚴重程度、疾病預后的可靠指標[18]。本研究結果顯示，預后不良組患者的血清CRP與PCT水平均明顯高于預后良好組(P<0.05)，說明老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者圍手術期若發生不良事件，血清中CRP與PCT的表達水平則明顯升高，這可能由于發生不良事件使炎癥反應加重。但也有研究表明，PCT可作為診斷膿毒血癥的重要標志物，其診斷價值均明顯高于CRP、炎癥因子及白細胞計數等相關感染指標[17]。

本研究結果顯示，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L可作為評估老年股骨粗隆間骨折合并肺部感染患者預后不良的指標。這提示，若臨床圍手術期發現老年股骨粗隆間骨折患者的血清CRP與PCT水平升高，一方面應警惕患者肺炎加重的可能，另一方面當兩者超過一定數值時，應注意不良事件的發生率大大增加，此時應進行及時有效的抗感染對癥支持治療以改善患者預后。CRP與PCT的定量測量相對炎癥因子的定量測量不僅簡單方便，且成本相對較低，因此它們可作為老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期預后評估的常規指標。

綜上所述，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L是老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發生不良預后的危險因素。