椎間孔鏡與椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥后復發率及翻修率比較的Meta分析*

趙曉明，劉亮，袁啟令，時亞明，張銀剛

（西安交通大學第一附屬醫院 骨科，陜西 西安 710061）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）及相關疾病是危害人類健康的公共衛生問題之一，其所引起的腰腿痛，長期困擾著各行各業人民的工作與日常生活[1]。LDH 的基本治療原則是，在保守治療未見明顯好轉的情況下，需行手術治療[2]。傳統開放手術對患者的正常組織結構損傷較大[3]，已不作為臨床的首選治療方式。近年來，微創的理念在脊柱領域得到了長足的發展，常見的兩種術式為椎間孔鏡（percutaneous transforaminal discectomy，PTED）及椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）。MED 利用工作通道在內鏡直視下將異常髓核摘除而達到治療的目的[4-5]，是顯微技術與后路椎板開窗術的結合，可以說是傳統開放手術的微創化，術中只剝離少量椎旁肌肉，對椎板及黃韌帶切除少，正常解剖結構保存相對完好。有研究[6]統計，MED 治療LDH 效果顯著，手術優良率達到97%，曾一度認為是治療LDH 的金標準[7]。 目前，國內外許多醫療機構仍在大力開展這項技術。

當下應用最多的微創手術方式為PTED，起源于歐美[8-9]，發展于東亞，尤其在中國被廣泛應用。與開放手術相比，PTED 術中創傷小，很大程度上維持了腰椎的穩定性[10]，術后恢復快，與MED 相比，PTED 的操作通道經由天然孔道進入突出的椎間隙，在很大程度上減少神經牽拉的相關并發癥。隨著手術量的增大及手術技巧的成熟，臨床醫師的探索也進一步深入。部分研究顯示，盡管PTED 微創優勢明顯，與MED 有著相近的療效，但其缺點同樣不可忽視，學習曲線陡峭，不適合年輕醫師學習[11]，手術費用大，術中暴露率高[12-13]，而最近有相關研究發現PTED 的另一個致命缺陷，其術后復發率及翻修率要遠高于其他椎間盤摘除術[14-15]。所以，當下以PTED 替代MED 來作為治療LDH 的首選微創手術方式，是否真的合適，仍有待考究。本Meta 分析從術后復發率及翻修率兩方面考慮，將當下應用比較多的PTED 術式與MED 術式進行比較，多角度評價、分析兩種微創術式的優缺點，為臨床醫生的學習及患者的治療選擇提供更好的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型：所有比較PTED 術式與MED 術式治療LDH 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），前瞻性或回顧性對照研究；②治療對象：確診的LDH 病患；③干預措施：PTED 和MED，也可以有其他干預措施，但前提是這些干預措施在組間一致；④結局指標：所納入的研究必須包含復發率及翻修率指標。排除標準：①會議摘要、綜述或Meta 分析等文章題材不納入此研究；②研究中無對照，如病例系列等；③合并有影響療效的其他疾病，如椎體滑脫，椎間盤鈣化等。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Ovid、中國知網和萬方數據庫，無語言限制，時間截止至2018年10月。按照循證醫學文獻檢索的PICOS 原則（patient intervention comparison outcome study，PICOS）[16]進行檢索。中文檢索詞為：LDH，椎間孔鏡，MED，復發率，翻修率及其同義詞和近義詞等；英文檢索詞為：lumbar disc herniation，percutaneous transforaminal discectomy，microendoscopic discectomy，recurrence rate，revision rate and synonyms，對其進行反復檢索。對一些價值較高、對研究結果有影響卻無法直接獲得的文獻研究，可聯系研究相關人員，盡可能地獲得數據資料。

1.3 文獻篩選和質量評價

由2 名評價員按照納入和排除標準從數據庫中對文獻進行篩查，然后由其他2 位研究者對文獻進行質量測評，觀點不一致時，兩者可進行協商，或由另外1位研究者最終裁定。文獻質量的具體評價方法：對于RCT，應用改良的Jadad 量表評價[17]，其總分為7 分，得分＞4 分的文獻質量較高；對于回顧性研究，應用NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）評價[18]，其總分為9 分，評分≥6分的文獻質量水平高。

1.4 資料提取

將納入研究的試驗資料提取到電子表格中，包括：①納入文獻的基線情況（作者，發表年份，研究類型，手術方式，納入人數，隨訪時間，所包含的評價指標）；②分析指標：術后復發率，術后翻修率。根據統一設計的表格，由2 位研究員獨自從納入文獻中提取研究所需數據，并交換所收集資料進行嚴格核查，遇見疑點及評定標準不一的數據指標，由另1 位獨立研究員來進行裁決。若文獻中缺失的數據或不完整的指標對本研究有益，設法與進行實驗的人員溝通，以便最大程度上獲得研究需要的數據資料。

1.5 統計學方法

所有數據均錄入Review Manager 5.2 軟件，進行整理、合成、分析。對計數資料（術后復發率及翻修率）計算優勢比（O）及95%可信區間（CI）。對資料數據采用χ2檢驗，比較各組數據間的異質性，將檢驗水準定為P＜0.1。P＜0.1 且I2＞50%時為高度異質性，應用隨機效應模型進行分析，其來源進一步由亞組分析來探討；若異質性不顯著（P≥0.1 且I2≤50%），則換用固定效應模型，以P＜0.05 為差異有統計學意義。對評價指標的綜合分析結果采用Jack-knife 法[19]，進行敏感性分析，依次去除低質量的文獻及樣本量過大、過小的文獻，以進一步考察所得結果的穩定性。最后，對所研究指標運用漏斗圖分析，根據散點分布來大致判斷其發表偏倚程度。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照制定的檢索策略來檢索參考文獻，共搜索到365 篇相關文獻。經過工具查重，去除重復文獻78 篇，經過閱讀標題、摘要，排除255 篇與本系統評價目的、對象及干預措施不符的研究。剩余32 篇文獻經閱讀全文后，排除不符合納入標準及結果指標不詳細的文獻20 篇。對獲得的12 篇文獻再次分析，最終得到RCT 4 篇，回顧性研究8 篇。其中，中國大陸地區研究8 篇，歐美日韓等國外地區研究4 篇，共有2400例研究對象，PTED 組1048 例，MED 組1352 例。文獻檢索過程見圖1，研究基本信息見表1。研究文獻的質量評價見表2和3。

圖1 文獻檢索流程Fig.1 Flow chart of study selection

表1 納入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies

表2 回顧性臨床研究的質量評價表Table2 Quality evaluation of retrospective clinical studies

表3 RCT 研究的質量評價表Table3 Quality evaluation of randomized controlled clinical trials.

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 術后復發率 有11 篇文獻[10，20-27，29-30]報道了PTED 組與MED 組的復發率。其中，PTED 組972 例，MED 組1275 例，各組間無明顯異質性（P=0.940，I2=0%），應用固定效應模型。結果顯示，PTED 比MED 術后復發率高，差異有統計學意義（O=1.60，95%CI：1.01 ～2.53）。見圖2。

2.2.2 術后翻修率7篇文獻[10，20，22，25，28-30]報道了PTED 組與MED 組的手術翻修率。其中，PTED組787 例，MED 組1075 例，各組間無明顯異質性（P=0.970，I2=0%），應用固定效應模型。結果顯示，PTED 比MED 具有更高的手術翻修率，差異有統計學意義（O=1.77，95%CI：1.18 ～2.64）。見圖3。

2.3 發表偏倚分析

為評價發表偏倚的程度，用漏斗圖的方法來進行評價。觀察各項指標相應的漏斗圖，復發率及翻修率結果主要散布于漏斗圖右側，左右兩側存在視覺上的不對稱性，提示此次研究存在發表偏倚的可能。不同術者手術操作熟練度參差不齊、未對孔鏡入路做具體區分、RCT 研究隨機化方式不明、語種的不同及發表年份的差異等都會對發表偏倚產生一定的影響。見圖4。

2.4 敏感性分析

為保證結論的穩定性，采取敏感性分析，排除樣本量較大（n＞200）、樣本量較小（n＜20）及文獻質量較低（NOS ＜6 分）的文獻。本研究中，文獻質量水平相對較高，樣本量較大的有2 篇文獻[25，29]，無樣本量過小文獻。將其排除后，得出PTED 的復發率（O=2.38，95%CI：1.11 ～5.10）和翻修率（O=2.23，95%CI：1.04 ～4.78）仍然高于MED。評價指標與之前合并結果無明顯差異，說明Meta 分析結果相對穩定，可靠性較高。

圖2 PTED 與MED 治療LDH 術后復發率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of recurrence rate between PTED and MED

圖3 PTED 與MED 治療LDH 術后翻修率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of revision rate between PTED and MED

圖4 漏斗圖Fig.4 Funnel plot

3 討論

近年來，因為PTED 微創方面的巨大優勢，國內的醫院開始大力推崇PTED，其適應證也逐漸放寬，國內外有相關臨床研究[3，8，14]顯示，PTED 對LDH 的治療具有局限性，在手術療效及安全性方面與傳統手術無異，但在復發率、翻修率角度上，其中遠期療效并不優于其他椎間盤手術方式。因此，當下尚不能盲目地考慮以PTED 來完全替代MED。

本Meta 分析與既往研究不同，摒棄了微創方面的多種指標，如手術切口大小、術中出血量和術后臥床時間等（國內外相關Meta 分析主要探討了PTED的微創優勢，均認為PTED 是當下治療LDH 的主推手術方式），而是針對兩種術式的術后復發率及翻修率，檢索有關PTED 與MED 治療LDH 的對照研究，全面分析了國內外的大數據臨床研究，進一步證實了其他研究的結論，結果發現，PTED 在復發率（O= 1.60，95%CI：1.01 ～2.53）及翻修率（O= 1.77，95%CI：1.18 ～2.64）方面要高于MED。這一發現為當下盲目地推崇微創PTED 手術敲響了警鐘，也為未來LDH的治療提出了改進的方向。

PTED 與MED 均為治療LDH 的微創術式，是21世紀脊柱外科在內鏡方面的發展與進步，兩者各有獨特的優勢。MED 是將顯微鏡技術與傳統椎板開窗手術結合起來，其手術方式其實是傳統開放手術的微創化，很大程度上彌補了開放手術創傷大的缺陷。同時，其后入路顯微鏡方式，屬于直視下操作，繼承了傳統開窗手術的優點，使得術者對解剖結構有了更清晰地了解，能夠更為徹底地摘除突出椎間盤組織。此外，學習曲線較短，也適合年輕醫師廣泛學習和應用。而PTED 由經皮椎間盤自動切吸術發展而來，患者采用局部麻醉方式，其工作途徑經由自然孔道，很大程度上減少了因對硬膜囊及神經根牽拉而引起的一系列并發癥，使周圍骨性結構及軟組織也得到最大程度的保護[10]。局麻的條件使患者稍有抽痛、麻木癥狀便能及時反饋給術者，使術者對神經根的減壓操作更加安全，極大程度上減少了醫源性的損傷風險，同時椎間盤減壓后，患者于術中就可以感受到腰腿疼痛感的明顯緩解[31]，并可在術中檢測直腿抬高試驗，使術者能夠更好地對手術的減壓進行充分的判斷。此外，8 mm 的微創切口、鈍性分離組織及術中雙極射頻止血，明顯減少了術中失血量及術后瘢痕、粘連的產生，使術后感染率降低[21]，下床時間早，住院總時間明顯降低[32]。

對于各種椎間盤切除手術，術后復發及翻修的原因有很多，包括髓核清除不徹底、術前腰椎失穩、腰椎間盤退化程度較高、術后不正確的康復訓練和術中纖維環的破環等。但有研究[33-34]顯示，復發及翻修最常見原因為術中對突出的椎間盤組織清除不徹底，存在或多或少的髓核殘留，術后會導致原先病灶節段的椎間盤組織再次突出，從而引起癥狀復發，保守治療無效而不得不再次行翻修手術。從本研究結果可以看出，MED 與PTED 相比，MED 具有一定的優勢，PTED復發率及翻修率均高于MED。較高的復發及翻修率與PTED 術中切除不徹底、術后髓核殘留密不可分。從兩種術式的技術層面分析原因主要為：PTED 屬非直視下操作，器械操作的困難加上視野盲區，很難充分顯露椎管內的隱蔽結構，在術中，術者需要不斷改變通道來綜合辨認各種解剖結構，以防對神經根、硬膜囊產生損傷，使得對突出椎間盤組織切除得不夠徹底[35]；同時，對于髓核向上向下脫出、甚至游離的患者，髓核容易未被發現，這也是復發的原因之一[36]。而對于MED，后入路顯微鏡屬于直視下操作，清晰暴露各層解剖結構，術者在很大程度上能盡量做到徹底清除。另一方面，PTED 術中對纖維環的破壞較多，一旦破裂，術后裂口處的愈合瘢痕組織也會變得相對薄弱，使得殘留的髓核易于從從此薄弱點突出。此外，非直視下操作使得孔鏡的學習曲線相對于MED 要更為陡峭[37]。雖然無需在術前顯露及術后縫合上過多占用時間，但是解剖結構的差異及狹小的操作空間，需要有多年開放手術操作經歷的醫生才能從容進行。有研究[37]顯示，PTED 術后早期（半年內）復發率與術者操作水平關系密切，年輕醫師缺乏經驗，空間立體思維能力較差，對術中的各種復雜情況難以從容應對，從而在手術有些許緩解后就不再深入進行，這也是使突出椎間盤組織切除不徹底的一個重要原因。此外，有研究[33]發現，髓核摘除不徹底時，術后活動量增加可導致殘留髓核再次突出椎管，進而增加復發風險，相比于MED，PTED 術后下床時間較早，過早的不正確的康復訓練，可能與PTED 的復發率高也有一定關系。以上多種原因均可能造成PTED 比MED 手術復發率及翻修率高。

本研究存在以下不足：①由于術后復發是導致手術翻修的原因之一，所以術后復發率及翻修率存在一定程度上的重疊；②對于術后復發率的標準，本次研究未做一個統一的定義，可能導致不同文獻間復發率的不同，會對結果產生一定的影響；③由于數據庫中關于PTED 與其他手術方式的對照實驗有限，所以納入此次Meta 分析的研究相對較少，且除了幾篇大樣本研究外，多數樣本量較少；④所納入研究的平均隨訪時間多在1 或2年，想要評估兩種術式的遠期療效，還需要更長的隨訪時間；⑤完全隨機對照實驗在有關外科手術領域應用相對困難，使得此次研究納入的文章多為回顧性研究，且部分納入的RCT 研究，其隨機化方式未詳述，是否采用盲法也并未報道，可能對研究結果產生一定的偏倚。

綜上所述，PTED 與MED 相比，盡管其微創優勢明顯，但在術后復發及翻修率上要高于MED，這與PTED 對椎間盤組織切除不徹底密切相關，也是當下需要對孔鏡技術努力改進的一個大方向。PTED 優勢在于微創，同時微創也是其弊端，想要以PTED 取代MED，還需要進一步發展并完善其手術方式。本研究還有許多不足之處，還需要更多的長期隨訪RCT 來評價兩種手術方式的遠期療效，為患者的治療提供更好的選擇。