miRNA 在痔瘡發病機制及術后創面愈合研究進展

沈 維 葉芳旭 曾 琴 張 爍 方征宇

痔瘡是臨床上常見的疾病之一，常見臨床表現有出血、脫垂、疼痛等，有臨床癥狀的痔瘡常稱為痔病。MicroRNA（miRNA）是一類由內源基因編碼、長度約為22 個核苷酸的非編碼單鏈RNA 分子，其轉錄后調節蛋白質編碼基因的表達。研究顯示，miRNA 在痔瘡的發病機制以及痔瘡術后創面愈合過程中起著關鍵作用。本文就miRNA 在痔瘡發病機制及術后創面愈合中的作用研究進展作一綜述。

1 痔瘡發病機制的經典學說

痔瘡是生活中最常見的肛腸科疾病之一，臨床常表現為排便時腫塊脫出、疼痛、出血等，有癥狀的痔瘡嚴重影響患者的生活質量。目前痔瘡的病因病機尚未被明確闡明，經典學說主要有以下兩種：（1）肛墊下移學說：1975 年“肛墊”概念首次被提出，隨后有學者在此基礎上提出“肛墊下移學說”理論。肛墊由靜脈、結締組織、Treitz 肌組成，肛墊疏松地附著在肛管壁上，排便時肛墊受到向下的壓力被推向下移，排便后又收縮到肛管內，如此反復，最終引起肛墊松弛、肥大、出血或脫垂，產生痔的癥狀[1]。（2）靜脈曲張學說：“靜脈曲張學說”于1960 年首次被提出。擴張的直腸靜脈叢可見于痔核組織[2]。從解剖上看，門靜脈系統及其屬支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液回流困難，容易導致靜脈擴張。加之直腸靜脈叢壁薄、張力較低、位置表淺、附近組織疏松，更有利于靜脈擴張。當各種原因，如便秘、妊娠等，導致靜脈血液回流受阻時即擴張彎曲成痔。

2 miRNA 在痔瘡發病機制中的研究進展

miRNA 是一類非編碼小分子RNA，其轉錄后調節蛋白質編碼基因的表達。近年來，miRNA 成為各種疾病的研究熱點，如發展機制的研究、早期診斷以及預后風險評估。目前有關于miRNA 在痔瘡發病機制中的研究相對較少。有研究發現，痔瘡血管內皮細胞中內源性miR-412-5p 表達的下調從而導致靶基因Xpo1 的激活和p53 蛋白從細胞核移位，使其不能激活p66 和p16，最終削弱血管內皮細胞周期的調節能力，從而加速痔瘡血管內皮細胞的分裂，導致血管生成[3]。痔組織中新生血管顯著形成，嚴重的痔組織肛墊中，動靜脈瘺和靜脈擴張明顯。痔組織在超聲下顯示出病理性異常緩沖，此種現象在TPUS 中稱為“馬賽克圖案”，在病理學上表現為動靜脈瘺。痔組織的上皮下血管表現出為明顯的結構損傷如內彈性椎板逆行和破裂，且病理顯示Trietz 肌肥大和扭曲[4]。有研究病理發現，痔的病變不僅僅局限于肛墊，位于痔核上方的直腸黏膜下組織出現平滑肌松散、斷裂，Ⅲ型膠原纖維明顯增生，甚或取代平滑肌纖維[5]，痔組織中彈性纖維出現斷裂、扭曲、變形、玻璃樣病變等異常表現。

3 miRNA 在痔瘡術后創面愈合中的研究進展

對于那些癥狀由外痔或內外痔伴脫垂（III-IV度）引起的患者，手術切除是有效的治療方式，在ASCRS2018 版指南中獲得1A 級證據支持[6]。目前外科術式較多，如傳統的外剝內扎術、環切除術、吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）、自動痔瘡套扎術（RPH）等。痔切除術后常見的并發癥是術后水腫、出血以及劇烈疼痛，創面完全愈合時間需約3～4 周，以自然修復為主，常因創面感染、糞便污染等因素，導致創面愈合時間延長。

痔瘡術后創面愈合主要包括炎癥反應、創面修復、創面上皮化和創面重塑四個過程[7]。愈合過程中炎癥細胞、修復細胞、炎癥介質、生長因子和細胞外基質等均參與其中。miRNA 已被證實參與創面愈合的三個階段：炎癥反應，增殖和重塑，目前已有體外細胞傷口愈合模型和體內小鼠傷口愈合模型證實，miRNA 表達可以影響傷口愈合過程[8]。

3.1 miRNA 介導痔瘡術后創面的炎癥反應 炎癥在痔瘡術后創面愈合的最早期。miRNA 在調節炎癥反應和血管生成過程中起著重要作用。炎癥反應與miRNA 相輔相成，炎癥介質受miRNA 調節并且可以影響miRNA 的表達[9]。新近研究發現，miR-23b 可通過ASK1 信號通路減少炎癥細胞的浸潤，抑制促炎細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6 和Ccl2，并顯著增加抗炎因子IL-10 的表達，miR-23b 的過表達可以上調α-SMA、COL1A1、COL3A1 的表達[10]。因此，miR-23b 可通過縮短炎癥反應的時間并促進角質形成細胞遷移來促進創面愈合。有研究發現當miR-155 的表達被抑制時，促炎因子IL-1β 和TNF-α 表達顯著減少，而抗炎因子IL-10 的表達顯著增加，通過抑制miR-155，可以下調α-SMA、Col1 和Col3 的表達，從而改善膠原結構，使膠原纖維排列更加規則[11]。此外，miR-223 可以激活NF-κB 信號通路，抑制中性粒細胞活化[12]。

3.2 miRNA 介導痔瘡術后創面增殖 研究發現，miR-132 可促進創面愈合過程中炎癥階段向增殖期的轉變。miR-132 在創面愈合的炎癥階段角質形成細胞中顯著上調，并在隨后的增殖期達到峰值，而TGF-β1 和TGF-β2 可以誘導角質形成細胞中miR-132 的表達，進一步研究發現，miR-132 可以抑制NF-κB 信號通路，使趨化因子的表達下降并且削弱其吸引白細胞的能力。相反的是，miR-132 可以激活STAT3/ERK 信號通路，促進角質形成細胞增生[13]。此外，miR-31 在創面邊緣角質形成細胞中被強烈誘導，并且在炎癥期間由NF-κB 和STAT3 信號通路的活性直接調節，該研究通過敲除miR-31 基因，證明miR-31 可以促進角質形成細胞增殖和遷移，以此促進創面愈合[14]。而miR-200c 對角質形成細胞遷移只具有抑制作用，對其增殖過程無影響。并且該研究指出miR-200c 對創面的修復與年齡相關，miR-200 家族在幼年和成年小鼠中的表達顯著下調，而在成年小鼠創面愈合的早期階段，miR-200c 的表達顯著上調。與正常幼年小鼠相比，正常成年小鼠皮膚中，miR-200c 的水平升高，進一步對正常人體皮膚進行檢測，獲得相同的結論[15]。

3.3 miRNA 介導痔瘡術后組織重塑 肉芽組織逐漸成熟，向瘢痕組織轉化，即為組織重塑。miR-29a在瘢痕組織中較正常皮膚組織中表達明顯降低，轉染miR-29a 前體后，COL I、COL III 表達明顯減少[16]。miR-29a 也參與調控細胞外基質的合成和降解[17]。miR-29b 能夠抑制TGF-β1/smad/CTGF 信號通路活性，調控COL I 的合成，過表達的miR-29b 能夠減少COL I、COL II，從而改善膠原沉積和成纖維細胞介導的收縮功能[18]。miR-21 可通過Smad7-Smad2/3-Elastin 途徑改變細胞外基質的表達促進組織重塑[19]。

4 小 結

近年來，關于痔瘡發病機制的研究逐步深入，不再停留于表面的血管擴張、炎性反應、纖維細胞增生，而是逐漸關注到基因層面，非編碼RNA 成為研究熱點。對于中重度痔瘡的手術治療方法日益趨向微創，減少術后水腫、出血、狹窄等并發癥的發生，同時促進創面愈合顯得更為迫切。miRNAs 在創面愈合中的研究越來越廣泛，但創面愈合的具體機制仍尚未完全明確，有待進一步深入研究。