不同濃度羅哌卡因椎管內麻醉下外倒轉術臨床研究

吳林珍 魯建央 韓 飚 翟洪波 王 鑫

胎位異常與多種分娩期并發癥有關，是造成難產的主要因素之一，臀位是最常見的異常胎位之一，占足月分娩的3%～4%[1-4]。臀位分娩方式的選擇需要充分評估母胎綜合因素，選擇陰道分娩還是剖宮產在當前醫療界仍存在較大爭議。隨著剖宮產、麻醉技術的日趨成熟和臀位助產技術的逐步減弱，剖宮產日益成為足月臀位分娩的首選方式。但是剖宮產存在一些明顯的不足，為降低剖宮產率、促進自然分娩工作的開展，外倒轉術（也稱轉胎術[5-7]）又重新成為國內外諸多學者和臨床醫生的研究熱點。本研究探討不同濃度羅哌卡因在椎管內麻醉下進行外倒轉術的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2016 年11 月—2018 年12 月期間在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院產前檢查的足月單胎臀位孕婦48 例，均滿足以下條件∶足月臀位孕婦，且7 天內無陰道流血癥狀，胎心監護反應型，無子宮畸形，無胎膜早破，單胎妊娠，無其他剖宮產指征，均排除對局麻藥過敏及椎管內麻醉的禁忌證。按簡單隨機原則將48 例患者隨機分為對照組和觀察組，各24 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，孕婦及家屬均了解本研究情況并簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組孕婦應用15mg 羅哌卡因1∶1 稀釋后進行椎管內麻醉（剖宮產選用的常規麻醉劑量），并置硬膜外管，麻醉成功后取平臥位，靜滴鹽酸利托君針抑制宮縮，在B 超監測下行外倒轉術，操作者一手握住抬頭，另一手握住抬臀，將胎兒呈前滾翻姿勢操作，緩慢推動，動作輕柔，直至轉為頭位，然后應用腹帶包裹固定。操作過程中B 超觀察胎心有無變化，若出現胎心減慢立即暫停操作，觀察胎心恢復情況，如果胎心恢復快，可再次嘗試，若再次出現胎心異常或轉胎困難，則停止操作。如果出現胎心心動過緩等情況則緊急剖宮產終止妊娠。觀察組孕婦應用10mg 羅哌卡因1∶2 稀釋后進行椎管內麻醉（剖宮產常規麻醉劑量的2/3），麻醉成功后行外倒轉術（因觀察組使用的是低劑量羅哌卡因椎管內麻醉，故緊急剖宮產的同時硬膜外留置管內需要加用利多卡因以便剖宮產手術順利進行），操作方法與對照組相同。參與外倒轉手術的醫生及麻醉醫生均由同一組成員完成。

2.2 觀察指標 （1）比較兩組外倒轉術成功率及緊急剖宮產情況；（2）比較兩組患者的疼痛評分情況，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，這一量表總分10 分，分值越高代表疼痛越劇烈；（3）比較兩組麻醉術中出現低血壓情況。

2.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組足月單胎臀位孕婦一般資料比較 對照組24 例，年齡23～35（29.6±4.3）歲，初產婦13 例，經產婦11 例；觀察組24 例，年齡25～34（28.8±3.9）歲，初產婦12 例，經產婦12 例；兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組足月單胎臀位孕婦外倒轉術成功率及緊急剖宮產情況 觀察組外倒轉成功率70.83%（17/24），對照組為79.17%（19/24），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.444，P＞0.05）。觀察組緊急剖宮產率12.50%（3/24），對照組為8.33%（2/24），兩組緊急剖宮產率比較，差異無統計學意義（χ2=0.167，P＞0.05）。

3.3 兩組足月單胎臀位孕婦術中低血壓發生率比較 觀察組麻醉后操作過程出現低血壓5 例，將孕婦子宮推向一側血壓均恢復，低血壓發生率20.83%；對照組麻醉后操作過程中出現低血壓16 例，其中5例將患者子宮推向一側后血壓恢復正常，11 例需要應用藥物提升血壓，低血壓發生率66.67%。兩組低血壓發生率比較，差異有統計學意義（χ2=10.243，P＜0.01）。

3.4 兩組足月單胎臀位孕婦VAS 評分比較 觀察組VAS 評分（2.00±0.98）分，對照組為（1.79±1.10）分，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（t=2.006，P＞0.05）。

4 討論

臀位是最常見的異常胎位之一，對于足月臀位患者，傳統的臀位陰道助產技術因胎兒頭部尺寸最大，極易出現胎兒肢體、軀干娩出后，頭部娩出困難，導致胎兒窘迫、新生兒窒息甚至胎兒死亡；臀位如果經陰道試產會使手術助產的機率增大，母體出現子宮破裂、宮頸陰道撕傷的可能性增加；也容易造成會陰切口延伸、撕傷加重，且過多操作會增加產道感染機率[8]。正因為足月臀位經陰道分娩存在這些風險，為避免陰道助產時母胎并發癥，目前產科醫生在處理足月臀位時更多采取直接擇期剖宮產術。剖宮產術雖然可以避免臀位陰道分娩出現的母胎風險，但存在兩方面明顯不足之處∶一是會增加各種產婦損傷，導致產婦產后出血、組織器官損傷、產褥感染等明顯升高；并且疤痕子宮再次妊娠面臨再次剖宮產風險；二是胎兒未經產道擠壓娩出，會增加新生兒濕肺發生率，而且剖宮產兒遠期認知方面與陰道分娩的新生兒也存在明顯差距。因此為了降低剖宮產率、促進自然分娩工作的開展，外倒轉術又重新成為國內外諸多學者和臨床醫生的研究熱點，并有越來越多的應用案例。

通過外倒轉術的優勢體現在以下幾點∶（1）對產婦而言，可提高陰道分娩率，減少剖宮產率，從而減少手術損傷。研究表明，剖宮產術中術后因出血或其他原因需切除子宮、麻醉并發癥、心臟驟停、靜脈血栓、產褥嚴重感染、傷口血腫等情況均比陰道分娩組高[9]。（2）對胎兒而言，其在自然分娩過程中得到最好的第一次心智鍛煉。每一次宮縮及產道擠壓對胎兒感覺器官是一種良性刺激，通過外周神經傳遞到中樞神經，形成有效的組合和反饋，胎兒能夠感受到不同神經刺激，對胎兒的聽覺、平衡覺、皮膚觸覺、本體感覺等是一種很好的訓練，有利于以后神經系統發育，為出生后身心協調、智力發育打下良好基礎。相反，剖宮產雖然可以降低新生兒產傷的發生率，但由于缺乏產道的擠壓，會明顯增加新生兒呼吸系統并發癥的風險，其死亡率也會相對較高。有資料顯示，陰道分娩兒肺透明膜病、黃疸發生率明顯低于剖宮產分娩兒[10]。因此對于臀位孕婦來說，通過外倒轉術，將臀位轉為頭位后再經陰道分娩，對胎兒安全娩出及今后生長發育十分有益。（3）對社會而言，一方面，外倒轉后通過陰道分娩，可大幅降低住院費用，減輕家庭負擔和社會福利成本，成本效益比高[11]；另一方面，隨著國家二胎政策的放開，如果第一胎是臀位，通過外倒轉術后順利陰道分娩，免于剖宮產，對產婦今后生育第二胎十分有利。

外倒轉術在操作過程中可直接進行，也可在麻醉下進行。當在無麻醉狀態下直接進行時，腹部操作會使孕婦有一定的不適及疼痛感，加之疼痛緊張導致孕婦腹肌收縮，會降低外倒轉術的成功率[12-13]。若在麻醉狀態下進行外倒轉術，可以減除孕婦腹部的疼痛感，同時因麻醉狀態下孕婦腹部松弛，便于宮腔內胎兒倒轉，可以大幅提高外倒轉術的成功率[14-17]。但目前國內外尚無外倒轉術麻醉方式及其藥物劑量的技術標準和操作規則，用哪種麻醉方式、多少劑量即可達到最佳效果，尚處于摸索階段。選用羅哌卡因椎管內麻醉，患者麻醉平面以下的感覺阻滯與運動阻滯呈高度分離，高濃度下也可產生深度的感覺和運動神經阻滯，低濃度時，幾乎只產生感覺神經阻滯[18]。在高濃度下，取得的麻醉效果好，但隨之產生的麻醉副反應也會增加，比如采用常規剖宮產劑量的羅哌卡因行椎管內麻醉，在麻醉后出現的低血壓、惡心嘔吐等麻醉藥副反應的發生率較高。本研究提示低濃度羅哌卡因椎管內麻醉能明顯降低外倒轉術中患者的麻醉藥副反應，但并未降低成功率，也未增加患者的疼痛不適，值得推廣。