外周淋巴結結節病超聲表現

馮 娜 楊高怡 張文智 張 旭 劉 丹

結節病（sarcoidosis）是一種原因不明、多系統受累的非干酪性肉芽腫性慢性疾病，個別患者難以治療[1]。結節病最常受累肺及淋巴結，以肺門、縱膈淋巴結多見，外周淋巴結受累文獻少有報道，且受累淋巴結易與淋巴結結核、淋巴瘤、其他肉芽腫性疾病相混淆，臨床誤診率較高。本研究回顧性分析15 例經病理證實為淋巴結結節病患者的臨床資料及超聲表現，總結經驗，從而進一步提高超聲醫師對其認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014 年12 月—2018年12 月在浙江省中西醫結合醫院接受超聲檢查并經病理證實的外周淋巴結結節病患者15 例，其中男6 例，女9 例，年齡28～55 歲。臨床表現7 例咳嗽、咳痰，5 例發熱和胸痛，2 例關節疼痛，3 例自述觸及腫塊而就診。胸部CT 示縱膈及肺門淋巴結腫大6 例，肺內彌漫性小結節影10 例，肺內斑片影1 例。1 例既往腋窩淋巴結結核史，首診考慮結核，經淋巴結穿刺活檢后確診為結節病。

1.2 儀器與方法 使用Philips iu22 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。充分暴露患者受檢查部位（頸部、腋窩、腹股溝等），行多切面掃查，觀察腫大淋巴結所在位置、數目、大小、形態、內部回聲；選取最大者測量其縱徑及橫徑，觀察內部結構、有無鈣化及液化、皮髓質情況，淋巴門可見與否、血流分布情況。血流分布采用楊高怡等[2]淋巴結血流分型模式，即I型：淋巴門型，出入淋巴門的血管無受壓移位，呈樹枝狀或放射狀分布；II 型：偏心的門樣血流型，血流自淋巴門進入后偏心或扭曲走形；III 型：邊緣型，沿淋巴結包膜或周邊區顯示血流信號；IV 型：點狀血流型，淋巴結內不分區域的數個點狀血流信號；V 型：混合型，淋巴結內同時顯示2 種以上分型血流；VI型：無血流型。9 例患者簽署造影知情同意書行超聲造影，將造影劑聲諾維（Sonovue）2.4mL 經肘部淺靜脈注入，觀察淋巴結內部造影劑灌注情況、到達時間（AT）、達峰時間（TTP），雙幅動態存儲圖像。

2 結果

本組14 例患者病灶多發，1 例單發。6 例患者表現為單側頸部多發，2 例單側腹股溝多發，4 例雙側頸部多發，2 例雙側腋窩多發，1 例肘部淋巴結單發。15 例腫大淋巴結常規超聲表現均為低回聲，大小為0.7cm×0.5cm～3.6cm×1.5cm，9 例皮質明顯增厚，髓質受壓變窄、偏心，40%淋巴門不清或消失（6/15）；73.3%內部回聲不均勻（11/15），其中5 例可見條索樣回聲；所有淋巴結內均未見鈣化；60%淋巴結內部血流豐富，呈淋巴門型（9/15）。

9 例患者行超聲造影，增強模式均呈非向心性高增強，其中7 例呈不均勻性增強，3 例可見無灌注區，2 例呈均勻性增強；AT 9～12s，TTP 14～19s。

3 討論

結節病病因尚不清楚，但據推測是遺傳和環境因素共同作用的結果，目前多數研究傾向于該病為自身免疫性疾病，發病與遲發變態反應，細胞免疫機能異常有關，系免疫介導的炎癥病變[3]。其病理特征是非干酪樣肉芽腫的形成和瘢痕，由上皮樣組織構成巨細胞、巨噬細胞和淋巴細胞，在某些情況下，會永久性損害器官功能。結節病由于其相對罕見、缺乏敏感和特異性的診斷試驗以及可能反映不同病因的異質性表現，對其研究具有挑戰性[4-5]。

結節病的發病率存在著地域和種族差異，我國結節病發病率較低，發病年齡多見于20～40 歲，女性略多于男性。由于結節病可侵犯全身各個器官，臨床表現缺乏特異性：（1）非特異性臨床表現：發熱、乏力、體重下降、盜汗等；（2）肺內表現：咳嗽咳痰、胸悶氣短、發熱、胸痛、胸腔積液、痰血等；（3）肺外表現：淺表淋巴結腫大、關節酸痛、吞咽困難、面癱、皮疹、視物模糊、腮腺腫大[6]。

結節病常侵犯肺、胸內淋巴結，臨床上90%以上有肺的改變，78%患者有淋巴結腫大。外周淋巴結腫大最常見于頸部，特別是頸后三角區，也常見于腋下和腹股溝，淋巴結多質硬，可活動，無融合，常不與周圍組織粘連，很少破潰[7]。每個部位的淋巴結均可能受到影響，大小不等[8]。本組10 例發生于頸部，2 例發生于腹股溝，2 例發生于腋窩，1 例發生于肘部。

筆者總結了淺表淋巴結結節病的一些超聲表現：（1）邊界、形態：病變淋巴結不同程度增大，以多發為主，多呈橢圓形，部分可見小分葉，邊緣清楚，與周圍組織無粘連，淋巴結間無融合[2]。（2）內部回聲：本組病例主要有兩種表現，一種病變淋巴結內部回聲中等、不均勻，可見多條條索樣回聲，淋巴門不清，該現象僅在頸部發病的淋巴結中可見；另一種淋巴結皮質增厚明顯，髓質結構可見或消失，淋巴門多受壓呈線狀、點狀，少數淋巴門可不顯示[3]。（3）鈣化、液化：外周淋巴結結節病內較少出現鈣化及液化。本組超聲造影后有3 例可見液化，均無鈣化表現，潘紀戍[9]報道了胸部結節病的淋巴結可發生鈣化，是纖維組織營養不良的表現，蛋殼狀鈣化是其特異性表現。（4）彩色多普勒血流分布：呈“門型血流”或“點狀血流型”表現。4 例表現為居中的門樣血流型（I 型）；5 例表現為偏心的門樣血流型（II 型），6 例表現為淋巴結內可見散在的點狀或短棒狀血流，血流信號稀少（IV 型）。（5）超聲造影表現：以不均勻增強多見，少數呈均勻性增強，增強模式呈非向心性高增強，邊緣毛糙，輪廓可見，增強范圍與二維顯示無明顯變化，消退快于周圍組織，當淋巴結內出現壞死時可見無灌注區。

淺表淋巴結結節病需要與以下疾病相鑒別：（1）淋巴結結核：兩者均為非特異性肉芽腫性疾病，淋巴結結核易出現液化壞死，腫大淋巴結互相融合多見，易破潰形成竇道，鈣化多見?；颊叱Ｓ腥斫Y核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、體重減輕等。淋巴結結節病一般無融合，常不與周圍組織粘連，可活動，鈣化發生率低。臨床無特征性表現。血清血管緊張素轉化酶活性升高對診斷有參考意義。（2）淋巴瘤：超聲表現兩者淋巴結內部均以低回聲為主，且皮質增厚。淋巴瘤皮質多呈向心或偏心性增寬，回聲較低，瘤體內血流信號豐富，主要分布在淋巴門及邊緣，超聲造影快速“雪花樣”增強是其特征性表現。淋巴結結節病無此表現。（3）組織細胞壞死性淋巴結炎：兩者均為非特異性肉芽腫性炎在超聲上鑒別困難，組織細胞壞死性淋巴結炎以局部或全身淋巴結腫大為主要癥狀，而結節病可累及全身各臟器，區分兩者的方法需結合多器官的影像學檢查以及實驗室檢查，如淺表淋巴結腫大伴有肺部、皮膚、眼等病變，首先考慮結節病，確診以活檢后病理學診斷為金標準。

淺表淋巴結結節病可發生在淺表任何部位，以頸部及腹股溝多見，其聲像圖表現可根據不同病理時期而表現不同。影像學檢查懷疑結節病患者，應行病理學檢查，只有在組織標本中發現非干酪性肉芽腫且排除肉芽腫炎癥的其他原因，才能診斷結節病。