切開復位治療Garden Ⅳ型股骨頸骨折21 例

馮濟陳 李 俊 王金林

移位股骨頸骨折（Garden Ⅳ型）臨床并不少見。以往考慮術中損傷關節囊血供，大部分采用牽引床牽引閉合復位，經皮空心加壓螺釘內固定，但由于此法無法確保骨折解剖復位，存在較高的骨不愈合率和愈合后股骨頭壞死率。文獻報道，Garden Ⅳ型股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死率達到50%[1-2]。2015 年1 月—2018 年12 月筆者采用雙切口切開復位空心螺釘內固定治療中青年股骨頸骨折GardenⅣ型21 例，效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

本組21 例（浙江省玉環市第二人民醫院11 例，浙江臺州骨科醫院10 例）患者，男12 例，女9 例，年齡最小32 歲，最大52 歲，平均40.3 歲；左11 例，右10 例，均為經頸型骨折。按損傷機制屬于低能量損傷8 例，屬于高能量損傷13 例，所有病例均為伴其他部位的嚴重損傷。高能量損傷患者在股骨矩部有不同程度的移位骨碎片。21 例中伴糖尿病3 例，冠心病1例；受傷至手術時間均在24h 內。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 術前準備 入院后完善各項檢查，考慮GardenⅣ型股骨頸骨折大部為高能量損傷，予常規頭、胸、腹CT，凝血功能、血常規、生化、心電圖、腹部B 超等術前檢查；排除手術禁忌證，行急診手術治療。

2.2 手術方式 手術均在全麻下進行，電透床，平臥位，患側適當墊臀，常規消毒鋪巾，采用前側和外側雙切口入路。先取股骨近端外側切口，從大轉子外側頂點下方1cm 向遠端延伸6cm 切開，從股外側肌間進入，到達股骨上段（沿途止血）。再取髂前下棘向遠端7cm 直切口，切開后，向內牽開縫匠肌，向外牽開大部分股直肌（內側保留小部分股直肌），從股直肌間進入，暴露關節囊前側，沿股骨頸長軸縱向切開關節囊，牽開關節囊進入關節內。探查發現頭下存在較厚骨膜嵌入骨折端，頸部骨折塊也有嵌入骨折端，股骨頭部股骨頸后下旋轉移位。適當內旋位牽引下肢，霍夫曼拉鉤從股骨距下方撬起股骨頭頸部復位，臨時2mm 克氏針1～2 枚固定，經大轉子下方向股骨頭方向打入3～4 枚2.5mm 導針，鉆孔，安裝合適長度的空心螺釘（C 臂機電透監控手術過程，骨折達到解剖復位，空心釘長度合適），按層關閉各切口，切口不放引流。

術后24h 常規使用抗生素預防切口感染，術后6h 開始抗凝治療。患肢微屈膝，小腿墊枕，指導患者積極足趾、踝關節主動鍛煉。股四頭肌靜態收縮訓練，禁止患肢主動抬大腿動作，指導患肢被動屈髖、屈膝訓練，對極不配合患者，患肢皮牽引保護3 周。術后每4 周攝片復查，待骨折線消失后扶拐下地不負重活動，延后4 周患肢逐漸恢復負重。對伴有糖尿病患者使用胰島素控制血糖至骨愈合。

3 治療結果

本組21 例，隨訪9 個月～4 年，全部患者在術后3 個月骨折線消失，4 個月后逐漸恢復下肢負重，患肢無骨不愈合發生，6 個月后完全恢復負重，髖關節活動恢復正常（達到傷前水平）。2 例分別于術后27、33 個月出現關節痛，X 片提示股骨頭壞死（本組病例隨訪時間仍短）。典型病例見插頁圖1。

圖1 典型病例手術治療前后X 線片

4 討論

Garden Ⅳ型股骨頸骨折好發于中青年，大部為高能量損傷引起的骨折，骨折后股骨頭血運破壞嚴重，股骨頸不愈合、股骨頭壞死率極高。本組之所以取得良好療效，深入回歸分析發現有幾個有利因素。（1）本組對于中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折視為急診手術，排除手術禁忌后急診手術，手術能在短時間內將骨折端、軟組織回復到原有的位置，減少骨折端移位對周圍組織的損傷，避免了周圍血管長時間扭曲對股骨頸血供的影響；且術中發現骨折端仍有明顯出血（離骨折時間越短，斷端滲血越明顯），早期骨折復位固定有利于骨折端血供重建（對患者原有疾病，需多學科盡早介入聯合治療，積極治療控制原有疾病）。Jain 等[3]研究表明，傷后12h 內手術可降低股骨頭壞死的發生率。（2）本組采用急診雙切口切開復位空心釘內固定，切開復位可避免閉合復位骨折端反復復位損傷到股骨頭血供及周圍血供，進針點切開可避免肌肉對導針的干擾；再者反復復位不當，易發生醫源性骨折出現小骨折塊的可能，導致骨折延期愈合、股骨頭壞死的增加。采用切開復位內固定術，通過切開關節囊，清除骨折端周圍血凝塊，降低關節囊內壓力，起到良好減少壓作用，Gautam 等[4]認為，閉合復位易引起囊內壓升高，導致血管閉塞。（3）本組病例均采用雙切開入路骨折端均達到解剖復位，從前側入路能充分顯露出骨折端，在術中發現股骨頸近端有較厚骨膜隨著骨折移位骨膜和骨碎片嵌入骨折端。清除斷端骨膜及骨碎片，骨折復位輕松方便且手術創傷小；避免在閉合復位手術，骨折端中骨折復位不佳，斷端骨膜及骨碎片嵌插，導致骨折端存在間隙，兩斷端接觸面積減少，不利于骨折端血流重建，影響局部的血供；再者閉合復位不佳，骨折端的力矩發生改變，改變股骨頭應力點，改變股骨頭的囊內壓，容易造成股骨頸骨不愈合、股骨頭壞死塌陷的發生；據報道股骨頭壞死的發生與復位關系密切，復位差引起股骨頭壞死高達43.75%[5-7]。同時采用在外側切開，方便導針置入，避免閉合復位反復多次打入導針，對骨內外周圍區域的主干動脈造成醫源性損傷。（4）對于股骨頸骨折內固定選擇，自1931 年三翼釘固定以來，目前內固定物已超過100 多種[8]，目前主流仍選擇空心螺釘固定，本組均采用3～4 枚空心螺釘內固定，手術創傷小，對股骨頸殘留血供影響小，對骨折端持續滑動加壓，有利于骨愈合。（5）對于中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折，本組均指導患者早期主動與被動康復鍛煉相結合，使患者功能得到最大恢復。

總之，中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折為急診手術病種，排除手術禁忌證后，需盡早急診手術。急診切開復位內固定術具有操作方便，手術損傷小，早期對股骨頭進行減壓，對股骨頸血供破壞小，術中強調骨折端解剖復位，可大大提高骨愈合率，降低股骨頭壞死率，術后指導患者早期康復鍛煉，使患者功能得到最大恢復。