胃肝樣腺癌CT 影像特征及誤診分析

嚴志強 賀文廣 瞿 華 崔 鳳

肝樣腺癌是一種原發性惡性腫瘤，最常見于胃，稱為胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS），是一種較為罕見的特殊類型胃癌。在病理上可見肝細胞癌分化區和腺癌分化區，其惡性程度較高，預后較差。該病首次于1985 年由Ishikura命名[1]，查閱近5 年國外文獻，70%為個案報道。國內文獻中，趙榮飛等[2]分析了24 例HAS 臨床病理特征和預后，文章指出由于該病少見，診斷依靠病理學，目前手術切除是主要治療手段。由于發病率低，影像診斷經驗缺乏，常導致誤診。筆者回顧性分析了17例經手術病理證實的HAS，其中有8 例術前由于經驗缺乏而誤診為其他病變，誤診率近50%，可見影像科醫生對該病認識不足。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集杭州市中醫院與浙江大學醫學院附屬第一醫院2014 年6 月—2019 年3 月經病理證實的17 例HAS，分析患者的臨床資料及CT 圖像特點。

1.2 影像分析 由1 名主治醫師和1 名主任醫師分別完成，意見不統一時共同商議決定最終結果。包括腫瘤發生的部位、是否伴肝轉移、肝轉移數量、是否伴腹腔淋巴結腫大、是否伴靜脈系統癌栓。

1.3 掃描方法 所有病例均行腹部64 排與128 排螺旋CT 平掃及增強掃描，機器采用GE 公司MEDICAL SYSTEMS 及PHILIPS 公司256iCT 掃描儀。患者取仰臥位，常規CT 平掃后，經肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑碘佛醇注射液，劑量為1.5mL/kg，速率為3mL/s，30s 行動脈期掃描，60s 行門脈期掃描，110s 行延遲期掃描，管電壓120kV，管電流100～500mA，重建層厚5mm，層距5mm。

2 結果

2.1 臨床資料分析 17 例HAS 中，男13 例，女4例；年齡50～73 歲，平均64 歲。9 例患者就診主訴腹痛，為中上腹鈍痛，病程1～8 個月不等。右上腹脹痛不適5 例，黑便3 例。17 例患者除1 例失訪外，余16例進行了1～42 個月的術后隨訪。

2.2 實驗室檢查結果 采用亞太肝病研究學會肝細胞癌診療指南，將血清甲胎蛋白（α-Fetoprotein，AFP）臨界值定為200ng/mL[3]。腫瘤標記物癌胚抗原參考范圍0～5ng/mL，糖類抗原199 參考范圍0～37U/mL。17 例HAS 中，其中10 例AFP＞200ng/mL，平均值2090ng/mL，占58.8%。其他腫瘤標記物中，癌胚抗原升高者3 例，占17.6%，糖類抗原199 升高者1 例，占5.9%。

2.3 影像學檢查結果 17 例HAS 中，發生于胃竇10 例（見插頁圖1A、B），占58.8%，胃體3 例，占17.6%，賁門4 例，占23.5%。影像表現為病變處胃壁不規則增厚17 例，可伴潰瘍形成13 例，漿膜層未見累及0 例，周圍脂肪間隙清楚17 例。增強掃描增厚的胃壁明顯強化。術前診斷肝轉移5 例（見插頁圖1C），占29.4%，1 例患者肝內見轉移灶1 處，其余4例患者肝轉移灶≥3 個。以淋巴結短徑≥8mm 視為腫大，胃周淋巴結腫大11 例（見插頁圖1D），占64.7%，經術后病理明確轉移。有2 例患者腹部增強CT 門脈期靜脈系統內見低密度充盈缺損（見插頁圖1E、F），診斷為癌栓，占11.8%。8 例誤診患者中，4 例誤診為胃腺癌，3 例誤診為肝細胞肝癌，1 例誤診為胃間質瘤。9 例患者術后復查血清AFP 進行性增高，影像學檢查發現腫瘤復發和/或肝內出現轉移灶，繼發多器官功能衰竭死亡。

3 討論

HAS 是一種特殊類型的原發性胃癌，臨床罕見。除胃以外，肝樣腺癌也見于肺、胰腺、子宮、卵巢等器官[4-5]。根據文獻報道，HAS 的發病率為0.38%～0.73%，常見于中老年人群，中位發病年齡約為60 歲，具有性別差異，男女比例約為2:1[6]。

本組資料中，58.8%的病例發生于胃竇（10/17），表現為偏心且不均勻增厚的胃壁，部分病例伴有潰瘍形成，CT 增強掃描動脈期明顯強化，門脈期持續強化，發病部位及強化方式與文獻報道一致[7]。Fu等[8]學者報道，與胃腺癌的主要鑒別點為HAS 增強掃描后絕對強化度和動/靜脈期CT 值與主動脈CT值之比明顯高于胃腺癌，即HAS 較胃腺癌強化明顯。此外，HAS 患者更容易合并血清AFP 指標升高，早期出現淋巴結轉移，且轉移淋巴結的平均短徑大于胃腺癌，兩者具有統計學差異[9]。由于HAS 形態學上更具侵襲性，因此疾病進展快，惡性程度高于胃腺癌。在病理學上，HAS 最常見的Borrmann 分型為Ⅲ型，而胃腺癌常見于Ⅱ型，可以鑒別。HAS 還需與胃原發性淋巴瘤相鑒別。影像上，兩者都表現為胃壁增厚，但胃淋巴瘤為黏膜固有層和黏膜下淋巴組織的病變，且多見腎門水平以下腹膜后區淋巴結腫大[10]，而HAS 轉移淋巴結多局限于胃周。HAS 累及胃壁致其僵硬，蠕動減弱，而淋巴瘤雖累及胃壁但較柔軟，且增強掃描強化程度低于HAS，典型病例可以鑒別。

本組資料中有3 例誤診為原發性肝癌，誤診率17.6%（3/17），究其原因，一方面忽略了肝細胞癌通常有肝硬化等病史而只注重血清AFP 指標，另一方面誤診病例中伴發的靜脈系統癌栓也是干擾因素，誤導醫師將原發腫瘤定位于肝臟。蔡豐等[11]指出，HAS 細胞具有嗜肝性，因此容易繼發肝轉移瘤與靜脈系統癌栓。Terracciano 等[12]報道，胃腺癌肝轉移的發病率為2.5%。本組資料中，有5 例患者術前影像檢查發現肝轉移灶，經過術后或穿刺活檢病理明確診斷，肝轉移率高于胃腺癌。本組資料中，血清AFP指標升高10 例，占58.8%（10/17），與文獻報道基本一致[13]。所有患者均無肝細胞肝癌、肝硬化及肝炎等病史。HAS 發生肝轉移時，腫瘤細胞與肝細胞肝癌細胞從形態學鑒別困難，免疫組化標記物亦有交叉，導致兩者影像表現類似，若臨床實驗室檢查提示血清AFP 指標升高，結合影像學檢查提示肝臟腫塊，術前很容易誤診為原發性肝癌。任為正等[14]文章顯示，HAS 術后中位生存期為12 個月，約半數患者于術后12 個月內死亡。本組患者除1 例失訪外，其他16 例患者均在手術出院后進行了常規隨訪，時間1～42 個月，有9 例因腫瘤復發和/或肝轉移繼發多臟器功能衰竭死亡。

圖1 胃肝樣腺癌CT 影像特征

本組資料中有4 例誤診為胃腺癌、1 例誤診為胃間質瘤，分析原因發現，由于患者血清AFP 指標升高不明顯且無肝轉移等情況而導致術前誤診。由此可見，全面而準確的閱片對影像診斷醫師尤為重要。與此同時還應對疾病的臨床表現和病理生理過程有所了解。部分胃腺癌也會有血清AFP 指標升高的情況出現。目前的觀點認為，由于胃和肝同樣起源于胚胎時期的前腸，胃癌在發生發展過程中部分細胞出現了肝細胞定向分化，肝樣細胞分泌AFP 所致[15]。因此病理學上有產甲胎蛋白胃癌這一概念。HAS 與產甲胎蛋白胃癌兩者的主要區別為HAS 鏡下形態學可見胃腺癌分化區和肝細胞分化區，而后者則需血清AFP 指標＞20ng/mL 或免疫組化AFP 陽性[16]。

綜上所述，HAS 好發于中老年男性，典型表現為胃竇或胃體小彎側偏心性厚壁腫塊，常伴血清AFP指標升高且早期易出現胃周淋巴結和肝臟轉移。影像學表現符合胃癌且臨床伴有血清AFP 指標明顯升高的患者需要考慮到HAS 的可能。當發生肝轉移時與原發性肝癌的主要鑒別點為是否有肝炎及肝硬化病史。