腎移植受者體力活動(dòng)的研究進(jìn)展

陳 紅，胡愛玲

中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510080

腎移植是目前公認(rèn)的治療終末期腎病最理想的手段[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國腎移植手術(shù)例數(shù)已突破1萬例/年，居全球第2位[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及新型免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植受者(kidney transplantation recipients，KTRs)術(shù)后生存率顯著提高，1年生存率達(dá)95%[3]，但遠(yuǎn)期生存率不太理想。研究發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)對(duì)KTRs術(shù)后生存質(zhì)量有重要意義，體力活動(dòng)不足會(huì)使KTRs心肺功能下降、血脂升高、營養(yǎng)狀況受損，以及病死率增加，而增加體力活動(dòng)可提高KTRs最大攝氧量、肌力和生活質(zhì)量，還可降低血壓、血糖及體質(zhì)量[4-8]。相關(guān)指南推薦KTRs每周進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)[9]。然而，KTRs術(shù)后多為久坐的生活方式，總體體力活動(dòng)水平不理想。本文對(duì)體力活動(dòng)的定義及測量工具，KTRs體力活動(dòng)現(xiàn)狀、意義、影響因素等進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員開展KTRs體力活動(dòng)干預(yù)提供參考。

1 概述

在護(hù)理和醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)中，“體力活動(dòng)”和“運(yùn)動(dòng)”這兩個(gè)術(shù)語常被交替使用，但含義不同。WHO將“體力活動(dòng)”定義為任何由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體活動(dòng)，而“運(yùn)動(dòng)”是一種有計(jì)劃、有結(jié)構(gòu)、有目的和重復(fù)性的體力活動(dòng)，屬于體力活動(dòng)的范疇[10]。體力活動(dòng)強(qiáng)度是指單位時(shí)間內(nèi)參加某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)消耗的能量，常采用代謝當(dāng)量(metabolism equivalent，MET)表示。MET指工作時(shí)的代謝率與標(biāo)準(zhǔn)靜息代謝率的比值，1.0 MET=3.5 ml O2/(kg·min)，即健康成人靜坐時(shí)每千克體質(zhì)量從事1 min活動(dòng)消耗3.5 ml氧氣。體力活動(dòng)的測量工具包括主觀法和客觀法。主觀法主要包括問卷、量表、訪談和日記等形式。常見有國際體力活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)[11]、老年人體力活動(dòng)量表(Physical Activity Scale for the Elderly, PASE)[12]、Baecke體力活動(dòng)問卷(Baecke Habitual Physical Activity Questionnaire，BHPAQ)[13]等。主觀法易于使用和管理，且成本較低，但受患者自身理解力、記憶偏差、受教育程度等因素的影響，結(jié)果易產(chǎn)生偏倚。客觀法包括心率監(jiān)測器、加速度計(jì)、計(jì)步器、直接或間接熱量測定法、雙標(biāo)記水技術(shù)等[14]。加速度計(jì)可估計(jì)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，包括總能量消耗、總步數(shù)、體力活動(dòng)時(shí)間、休息時(shí)間和睡眠時(shí)間[15]，優(yōu)點(diǎn)是結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，且儀器非侵入性，佩戴者負(fù)擔(dān)較輕。計(jì)步器常用于測量以步行為主的研究，基本輸出是步數(shù)，也可通過步長及步數(shù)來估算距離，具有較高的準(zhǔn)確性，但無法測量步行以外的活動(dòng)量[14]。雙標(biāo)記水技術(shù)是測量體力活動(dòng)能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于驗(yàn)證其他測量工具的信效度。該方法的優(yōu)點(diǎn)是具有較高的準(zhǔn)確性，但無法獲得具體的活動(dòng)類型。由于該方法需專業(yè)人員操作，實(shí)驗(yàn)持續(xù)時(shí)間長，且費(fèi)用昂貴，因此不適用于大規(guī)模的人群研究。

2 KTRs體力活動(dòng)研究現(xiàn)狀

2.1 KTRs體力活動(dòng)的指南推薦及實(shí)施

2.1.1KTRs體力活動(dòng)的指南推薦

WHO對(duì)體力活動(dòng)的推薦是：為改善心肺功能和肌肉骨骼健康，減少非傳染性疾病和抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，健康成人每周至少要進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度或75 min高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或等量的中等強(qiáng)度到高強(qiáng)度體力活動(dòng)(moderate to vigorous physical activity，MVPA)[10]。澳大利亞心臟協(xié)會(huì)推薦健康成人平均走10 000步/d來維持健康，相當(dāng)于除常規(guī)的日常活動(dòng)量外每日步行30 min[16]。《美國人體力活動(dòng)指南》指出，患有慢性疾病或殘疾的成人在能力允許時(shí)應(yīng)遵循與健康成人相同的體力活動(dòng)推薦[17]。2009年《全球改善腎臟病預(yù)后組織腎移植受者管理臨床實(shí)踐指南》指出，應(yīng)鼓勵(lì)KTRs采取健康的生活方式，包括規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，以維持健康的體質(zhì)量[18]。2012年《全球改善腎臟病預(yù)后組織慢性腎病管理指南》建議慢性腎病患者每周至少5次，每次至少30 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)[19]。目前關(guān)于KTRs的體力活動(dòng)指南尚未見報(bào)道。

2.1.2KTRs體力活動(dòng)實(shí)施現(xiàn)狀

KTRs的體力活動(dòng)并不理想，大部分未達(dá)到指南推薦的體力活動(dòng)水平。Takahashi等[4]的研究顯示，移植前期腎移植候選者的體力活動(dòng)能力及水平便低于一般人群，移植后早期KTRs體力活動(dòng)有所增加，但仍然低于一般人群。Dontje等[20]采用加速度計(jì)對(duì)成人KTRs進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，KTRs術(shù)后1個(gè)月的步數(shù)為6 326步/d，術(shù)后1年增加至7 562步/d，只有25%的KTRs達(dá)到10 000步/d的步數(shù)，總體上仍低于10 000步/d，MVPA時(shí)間沒有增加，表明KTRs術(shù)后1年的體力活動(dòng)水平并沒有明顯增加，尤其是中等強(qiáng)度以上的活動(dòng)，且總體步數(shù)低于指南推薦水平。此外，KTRs術(shù)后多保持靜坐的生活方式，而靜坐時(shí)間超過8 h/d會(huì)大大增加各種慢性病、心血管疾病及全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Patterson等[21]的研究顯示，KTRs靜坐時(shí)間為564 min/d，相當(dāng)于9.4 h/d。Van等[22]的研究結(jié)果顯示，KTRs平均靜坐時(shí)間為工作日693.1 min/d，周末534.5 min/d，均超過8 h/d，提示靜坐的生活方式在KTRs中較普遍，應(yīng)引起重視。

2.2 KTRs體力活動(dòng)的意義

2.2.1增加體力活動(dòng)有助于降低KTRs心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

KTRs體力活動(dòng)不足是非常普遍的現(xiàn)象，而缺乏體力活動(dòng)已被確定為KTRs發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[8]。體力活動(dòng)不足會(huì)導(dǎo)致KTRs體質(zhì)量增加或肥胖，而肥胖會(huì)導(dǎo)致高血壓、高血脂及頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚等問題，從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[23]。Zelle等[24]對(duì)540例KTRs的體力活動(dòng)進(jìn)行4.7～5.7年的隨訪，結(jié)果顯示，心血管疾病的病死率與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)，體力活動(dòng)較低的患者因心血管疾病死亡的比例明顯高于體力活動(dòng)較高的患者。Greenwood等[25]和O’Connor等[26]均對(duì)KTRs進(jìn)行為期12周的有氧或抗阻力訓(xùn)練的研究，結(jié)果表明，進(jìn)行有氧與抗阻力訓(xùn)練的患者脈搏波傳導(dǎo)速度降低，這是評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，也是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子。Pooranfar等[27]的研究對(duì)KTRs進(jìn)行每周3次、每次60～90 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，共持續(xù)10周，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白水平，從而降低動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Calella等[5]對(duì)KTRs體力活動(dòng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，大部分研究顯示增加體力活動(dòng)可提高KTRs的心肺功能，輕度降低動(dòng)脈血壓和體質(zhì)量。此外，Roi等[6]對(duì)KTRs進(jìn)行12個(gè)月的體力活動(dòng)研究，結(jié)果顯示，患者體質(zhì)指數(shù)及體脂含量顯著降低，有氧耐力和下肢力量明顯提高。由此可見，體力活動(dòng)可通過降低體質(zhì)量和體脂含量，提高心肺耐力及肌肉力量，從而降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)KTRs增加體力活動(dòng)，尤其是規(guī)律的中等及以上強(qiáng)度的體力活動(dòng)。

2.2.2增加體力活動(dòng)有助于改善KTRs移植腎功能及降低病死率

增加體力活動(dòng)是一種提高KTRs移植腎功能的有效方法。MacKinnon等[28]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，高體力活動(dòng)水平可改善KTRs預(yù)后，減少腎功能迅速降低的危險(xiǎn)，提高KTRs的移植腎存活率。Lima等[29]對(duì)KTRs進(jìn)行每周3次、每次90 min的有氧或抗阻力訓(xùn)練項(xiàng)目，共持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果表明，患者腎功能顯著改善。Robinson-Cohen等[30]的研究顯示，體力活動(dòng)水平更高的患者其估計(jì)腎小球?yàn)V過率丟失速率更慢。此外，越來越多的證據(jù)表明，體力活動(dòng)可降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Rosas等[31]對(duì)507例KTRs的體力活動(dòng)及臨床結(jié)局進(jìn)行8年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有128例KTRs死亡，而體力活動(dòng)越高的KTRs其病死率越低，存活率越高，提示KTRs體力活動(dòng)是全因死亡包括移植腎功能死亡的預(yù)測因子，低體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致較高的病死率。Zelle等[24]的研究顯示，540例KTRs中體力活動(dòng)最高組全因死亡率低于體力活動(dòng)最低組。因此，評(píng)估KTRs不同階段的體力活動(dòng)可能是判斷KTRs死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，腎移植候選者和受者都應(yīng)該積極進(jìn)行體力活動(dòng)。

2.2.3增加體力活動(dòng)有助于提高KTRs生活質(zhì)量

體力活動(dòng)可顯著改善KTRs生活質(zhì)量。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，接受結(jié)構(gòu)化體力活動(dòng)的KTRs生活質(zhì)量評(píng)分更高[4]。Raymond等[32]的研究表明，KTRs的步數(shù)越多，久坐時(shí)間越少，其生活質(zhì)量越高。Roi等[6]的研究中，KTRs接受移植中心每周3次、每次1 h的監(jiān)督式有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻力訓(xùn)練項(xiàng)目，12個(gè)月后，在生活質(zhì)量方面，患者生理功能、生理職能和社會(huì)功能均得到顯著提高。Pooranar等[27]對(duì)KTRs進(jìn)行為期10周的鍛煉干預(yù)，結(jié)果顯示，鍛煉的KTRs睡眠質(zhì)量提高了27%，睡眠時(shí)間增加了30 min。Tzvetanov等[33]的研究顯示，KTRs進(jìn)行體力活動(dòng)可增加肌肉力量，幫助緩解身體疼痛，改善健康狀況的感知能力，恢復(fù)社會(huì)功能，實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，重新獲得自我及社會(huì)的認(rèn)同感。

2.3 KTRs體力活動(dòng)的影響因素

2.3.1生理因素

研究表明，身體功能受限、能量不足、合并其他疾病是阻礙KTRs體力活動(dòng)最普遍的因素[34]。身體功能受限是指身體能力不足，如活動(dòng)能力或肌肉力量不足、身體疼痛或痙攣。骨骼肌萎縮和肌力下降普遍存在于血液透析患者中，并持續(xù)于腎移植后，導(dǎo)致KTRs缺乏足夠的精力和體能進(jìn)行體力活動(dòng)[4]。Yanishi等[35]比較了骨骼肌減少癥和非骨骼肌減少癥KTRs的體力活動(dòng)，結(jié)果表明，非骨骼肌減少癥KTRs的體力活動(dòng)水平更高。Van等[22]對(duì)器官移植受者(含342例KTRs)的體力活動(dòng)、靜坐時(shí)間及影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，身體功能受限是阻礙患者進(jìn)行規(guī)律鍛煉的重要生理因素，而更好的身體功能是進(jìn)行更多體力活動(dòng)的前提條件。此外，腎移植前合并貧血、心血管疾病、糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變以及肥胖癥等疾病的KTRs在腎移植后依然存在此類疾病，或部分緩解，或加重，這些合并疾病會(huì)導(dǎo)致KTRs身體功能下降，心肺耐力不足，從而影響體力活動(dòng)[4]。

2.3.2社會(huì)心理因素

KTRs體力活動(dòng)受多種社會(huì)心理因素的影響，心理因素包括運(yùn)動(dòng)恐懼、缺乏動(dòng)機(jī)、自我效能低以及對(duì)運(yùn)動(dòng)安全性的擔(dān)心等，社會(huì)因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)支持等[7]。KTRs在移植前經(jīng)歷長期的慢性病消耗或透析治療，身體功能嚴(yán)重下降，出現(xiàn)虛弱乏力、肌肉萎縮等癥狀，因此在移植后可能會(huì)對(duì)其身體狀況缺乏信心，甚至將氣喘、疲乏等癥狀誤認(rèn)為是健康威脅，從而不敢或停止進(jìn)行體力活動(dòng)。Zelle等[36]研究KTRs的體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)恐懼與運(yùn)動(dòng)自我效能的關(guān)系，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)恐懼越高，自我效能越低，體力活動(dòng)水平越低，且自我效能是運(yùn)動(dòng)恐懼與體力活動(dòng)的中介變量。Van等[34]對(duì)實(shí)體器官移植受者(包括KTRs)的質(zhì)性研究顯示，自我效能低、缺乏鍛煉動(dòng)機(jī)、害怕切口裂開等是限制體力活動(dòng)的重要因素，患者擔(dān)心過多或不當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致切口裂開，害怕可能會(huì)損害其移植腎的安全，因此不敢進(jìn)行鍛煉。其次，社會(huì)支持對(duì)KTRs體力活動(dòng)有積極的促進(jìn)作用，大多數(shù)患者認(rèn)為家人的鼓勵(lì)、支持和陪伴是促進(jìn)其體力活動(dòng)的重要因素[37]。此外，Goldfarb-Rumyantzev等[38]研究社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)KTRs結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者能夠獲得更完善的醫(yī)療保健和較全面的疾病知識(shí)，促使其進(jìn)行體力活動(dòng)。

2.3.3藥物因素

KTRs需長期服用藥物如激素、免疫抑制劑等以保證移植腎功能，藥物不良反應(yīng)會(huì)直接或間接影響體力活動(dòng)。骨質(zhì)疏松和骨折是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率和病死率高，KTRs在移植后1年骨質(zhì)量迅速丟失，產(chǎn)生疲乏、腰背或全身疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至壓迫心肺，導(dǎo)致心肺功能下降，使其活動(dòng)能力受限，造成體力活動(dòng)水平下降[39]。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨形成抑制可能是早期和長期KTRs骨丟失的最重要因素，而類固醇激素對(duì)成骨細(xì)胞有直接毒性，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加。兩種激素還具有促進(jìn)鈣流失和骨質(zhì)減少的作用[39]，從而限制KTRs進(jìn)行體力活動(dòng)。免疫抑制劑還會(huì)產(chǎn)生肌肉神經(jīng)毒性，導(dǎo)致肌肉萎縮以及氧化能力下降，進(jìn)而引起活動(dòng)能力下降[40]。其他不良反應(yīng)如肥胖或體質(zhì)量增加、貧血等均會(huì)影響KTRs術(shù)后的體力活動(dòng)[4,22]。

2.3.4醫(yī)療系統(tǒng)因素

KTRs是否進(jìn)行體力活動(dòng)也與醫(yī)生的建議和指導(dǎo)有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)其體力活動(dòng)的推薦和指導(dǎo)、對(duì)患者的支持與鼓勵(lì)是影響KTRs體力活動(dòng)的重要因素。70%的KTRs表示醫(yī)護(hù)人員的推薦是促進(jìn)其進(jìn)行體力活動(dòng)的主要因素[37]。Van等[34]的研究顯示，缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)參加體力活動(dòng)產(chǎn)生消極情緒，甚至停止體力活動(dòng)。但是，約3/4患者表示醫(yī)生沒有提及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的問題，或缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)類型的具體指導(dǎo)[7]。王婷婷等[41]的研究也發(fā)現(xiàn)，35%的醫(yī)生認(rèn)為患者不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)感興趣，40%的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不會(huì)為患者提供體力活動(dòng)的相關(guān)建議或具體指導(dǎo)，從而導(dǎo)致患者不敢或不知如何進(jìn)行體力活動(dòng)。此外，在維持長期效果的康復(fù)實(shí)踐方面，KTRs普遍缺乏結(jié)構(gòu)性、專業(yè)性的機(jī)構(gòu)支持，如居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)咨詢，社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心等[7]，也使其體力活動(dòng)受到一定影響。這提示應(yīng)加強(qiáng)和完善KTRs出院后體力活動(dòng)的健康教育及指導(dǎo)。

3 結(jié)語

KTRs體力活動(dòng)對(duì)其生存質(zhì)量至關(guān)重要。受生理因素、社會(huì)心理因素、藥物因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素等影響，大部分KTRs維持著久坐的生活方式，體力活動(dòng)有待提高。體力活動(dòng)不足會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率，降低移植腎功能和生活質(zhì)量。因此，應(yīng)積極處理合并疾病及癥狀，評(píng)估藥物的不良反應(yīng)；增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)KTRs體力活動(dòng)的專業(yè)建議和指導(dǎo)，消除患者的恐懼和疑慮；鼓勵(lì)家屬給予足夠的情感支持，提高KTRs運(yùn)動(dòng)自我效能，使其能積極進(jìn)行體力活動(dòng)，改善身體功能，提高生活質(zhì)量。