咽喉腫瘤患者吞咽障礙危險因素及護理干預的研究進展

李 珍，謝常寧

中南大學湘雅醫院，湖南長沙 410008

咽喉腫瘤是指發生在喉部或咽部的腫瘤，其惡性腫瘤常見于口咽癌、下咽癌和喉癌[1]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構損傷和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程，是咽喉腫瘤常見的并發癥[2]。常見的臨床表現有嗆咳、誤吸、進食后聲音喑啞變嘶等，且易發生吸入性肺炎、營養不良等嚴重后果，甚至危及生命[3]。國內外研究顯示，咽喉腫瘤吞咽障礙的患病率處于較高水平，為50%～60%[3-4]。因此，早期識別咽喉腫瘤患者吞咽障礙的危險因素，并采取干預措施預防吞咽障礙的發生具有重要意義。本文對咽喉腫瘤患者吞咽障礙的危險因素及干預措施進行綜述，以期為臨床預防和治療吞咽障礙提供參考。

1 咽喉腫瘤患者發生吞咽障礙的危險因素

1.1 年齡

高齡是咽喉腫瘤患者發生吞咽障礙的危險因素，老年患者隨著年齡的增長，其口、咽、食管部位的組織結構發生退行性改變，這些變化易導致吞咽反射延遲、唾液分泌減少及代償能力減弱，從而引發吞咽障礙[5]。研究顯示，頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的發生率與年齡增長呈正相關[6]。汪萍等[7]的研究顯示，350例喉癌、下咽癌患者中有120例術后出現不同程度的誤咽、嗆咳，發生率為34.3%，其中高齡組術后誤咽的發生率明顯高于其他年齡組。有學者提出，年老體弱的咽喉腫瘤患者不可勉強保留喉功能，以避免術后發生難治性的嗆咳[8]。因此，應充分考慮年齡對吞咽障礙的影響，為患者制訂個體化的治療方案，以減少咽喉腫瘤患者吞咽障礙的發生。

1.2 腫瘤T分期及主體部位

較晚的T分期是咽喉腫瘤患者發生吞咽障礙的危險因素。T分期主要反映原發灶腫塊大小，T分期越晚說明腫塊越大，累及的范圍越廣，導致吞咽功能損傷的風險越大，使患者越容易發生吞咽障礙[9]。Dwivedi等[10]使用安德森吞咽困難生活質量量表評估62例口腔及口咽癌患者的術后吞咽障礙情況，結果發現，腫瘤T分期是吞咽障礙發生的危險因素，T分期較晚的患者常需要進行擴大手術，例如頸部淋巴結清掃和功能重建，這些均可能進一步損害吞咽功能，并降低患者的生活質量。此外，腫瘤的主體部位不同，累及的咽喉解剖結構不一，導致發生吞咽障礙的概率也不同。研究表明，下咽癌咽后壁型的患者比環后型和梨狀窩型的患者進食困難、長期依賴胃管的發生率更高[11]。因此，根據患者咽喉腫瘤T分期和主體部位可在一定程度上預測術后吞咽障礙的發生。

1.3 手術方式

不同的手術方式意味著切除的咽喉組織范圍和修復方式不同，對吞咽功能有不同的影響。研究顯示，喉部分切除術后誤咽的發生率、嚴重程度與喉切除大小呈正比，即喉部分切除越多，患者術后誤咽發生率越高，發生程度越重[12]。嚴毛曉等[13]發現喉部分切除術后，殘留喉腔的功能在術后1年才能逐漸穩定。而對于全喉切除術患者，由于進食通道與呼吸道已完全分開，患者不會出現吞咽嗆咳反射，但如果下咽組織缺損較大，也可導致殘留咽腔狹窄，出現吞咽不暢[14]。Qian等[15]的研究比較全喉切除與喉部分切除兩種不同手術方式對患者生活質量的影響，發現喉部分切除患者在進食及吞咽方面與全喉切除患者無明顯差別，但在發音、交流方面明顯優于全喉切除患者。此外，在修復方式方面，有研究表明，空腸修復咽喉的患者術后極易發生吻合口狹窄所致的吞咽困難[16]，而皮瓣修復的患者主要表現為輕至中度嗆咳，但不影響進食[17]。因此，手術方式和修復方式都會不同程度地影響術后吞咽功能。

1.4 氣管導管

佩戴氣管導管是影響吞咽功能的因素之一。咽喉部手術治療往往需要行暫時性的氣管切開，而行全喉切除的患者需終身佩戴氣管導管。人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的防御功能，干擾喉部防御性反射，導致咳嗽和吞咽反射減弱，從而發生吞咽障礙[18]。氣管導管的安裝限制喉部上抬，影響聲門壓力，易導致吞咽障礙，氣囊給喉部和食管帶來的物理刺激還會引起分泌物增加等問題，增加嗆咳的概率[19]。研究顯示，氣管切開術后留置氣管套管的患者誤吸發生率高達50%～87%[20]。宗方汝[21]的研究發現，氣管切開是咽喉腫瘤患者進行手術必須采取的治療措施之一，但是因氣管導管壓迫食管前壁，患者吞咽時易產生異物阻擋感，嚴重者甚至無法完成吞咽過程。因此，醫護人員應意識到術后長期佩戴氣管導管不利于吞咽功能的恢復，當病情改善時，根據患者的具體情況盡早拔除氣管導管。

1.5 放射治療

放射治療是咽喉腫瘤患者發生吞咽障礙的危險因素，吞咽障礙程度與放射的劑量和方式有關。放射治療在消除病灶的同時，也會導致局部黏膜腫脹，涎腺分泌減少及肌肉纖維化，造成舌部活動范圍減少，聲門閉合欠佳，環咽肌功能障礙，對吞咽功能影響尤為顯著[22]。放射治療劑量大小對吞咽功能有不同的影響，劑量越小，吞咽障礙越輕[23]。Modesto等[24]的研究也得到了相似的結果，認為喉癌、下咽癌患者的放射治療劑量應在不危及腫瘤控制的情況下適當減少，以減輕患者吞咽困難。Topaloglu等[25]對喉癌患者吞咽功能的調查中發現，術后接受放射治療的患者因放射治療導致的口腔干燥、黏膜炎，以及局部吞咽肌肉組織纖維化，比單純手術治療的患者吞咽功能更差。因此，醫護人員應充分認識到放射治療對吞咽造成的不良影響，盡早對患者進行吞咽訓練，以減少吞咽障礙的發生。

2 咽喉腫瘤患者吞咽障礙的護理干預

2.1 吞咽障礙評估

吞咽障礙評估對開展咽喉腫瘤患者吞咽障礙的治療具有重要意義。目前暫無針對評估咽喉腫瘤吞咽障礙患者的特異性量表，護理人員常用的吞咽障礙臨床評估方法主要有3種，分別是洼田飲水試驗[26]、進食評估問卷調查(Eating Assessment Tool，EAT-10)[27]和容積-黏度測試(volume-viscosity swallow test，V-VST)[28]。洼田飲水試驗是通過讓患者端坐并飲用30 ml水，觀察并記錄患者吞咽的次數和時間，以及有無嗆咳來篩查患者有無吞咽障礙。洼田飲水試驗分為5個等級：5 s內將水一次性喝完，無嗆咳，為1級；5～10 s內分兩次將水喝完，無嗆咳，為2級；將水一次性全部喝完，但有嗆咳，為3級；超過兩次將水喝完，有嗆咳，為4級；多次嗆咳，不能將水全咽下，為5級。1級為正常，2級為可疑，3～5級為異常。姜暉等[29]運用洼田飲水試驗對下咽癌患者術前的吞咽功能進行評估，結果表明，洼田飲水試驗具有較好的適用性。但在該研究中研究對象是術前患者，洼田飲水試驗是否適合咽喉腫瘤術后氣管切開的患者仍具有爭議。高巖等[30]認為洼田飲水試驗對氣管切開吞咽障礙的患者適用性不高，原因可能是術后患者吞咽功能尚未恢復至較高水平時，吞水易增加嗆咳、誤吸的風險。EAT-10是由Belafsky等[27]設計，是一種針對吞咽困難患者進食情況的調查評估工具，包括10項吞咽相關的問題，內容涵蓋吞咽功能在社交、情感、心理和生理方面的影響，可用于各類吞咽障礙的評估，與洼田飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。V-VST主要用于吞咽障礙患者進食安全性和有效性的風險評估，通過選擇3種不同容積(5、10、20 ml)和3種不同稠度(低、中、高)的食物，按照不同組合進行進食測試，觀察患者吞咽的情況，其優點在于可幫助患者選擇適宜進食的液體量及最合適的容積和稠度，為患者提供客觀、精準的飲食方案，減少不必要的胃管留置時間[31]，但目前還未見該量表專門用于咽喉腫瘤患者評估的相關報道。總之，吞咽障礙的評估工具具有不同的特性，應根據患者恢復程度和康復的不同階段來選擇，以確保評估的準確性和靈敏性。

2.2 開展吞咽功能訓練

研究發現，頭頸部腫瘤患者通過口唇、下頜、舌、吞咽肌訓練，可以改善咀嚼和吞咽功能，幫助患者適應吞咽功能的改變[32]。目前吞咽訓練的研究主要集中在口腔訓練和吞咽技巧訓練。

2.2.1口腔訓練

口腔訓練包括感覺訓練和運動訓練，是吞咽功能恢復的基礎訓練。口腔感覺訓練有冷刺激、冰酸刺激等方法。冷刺激：使用冰凍棉棒快速刺激舌根、咽后壁、軟腭，以提高口腔對食物的感知。冰酸刺激：使用蘸了檸檬酸后冰凍的棉棒刺激腭舌弓、軟腭、舌根及咽后壁，以提高口咽對食物的敏感度，促進吞咽反射。張焱等[33]將冷刺激、冰酸刺激的方法聯合運用于喉部分切除術后早期的患者，促進了患者吞咽功能的快速康復。口腔運動訓練有舌運動和Masako訓練[34]。舌運動是指分別用舌尖觸碰上下唇、左右側口角、頰黏膜等部位，訓練舌的靈活性。Masako訓練又稱為咬舌訓練，主要是通過向前伸舌，門牙輕咬舌前部，同時做吞咽動作，可增加咽和舌根力量，促進咽后壁肌群代償性向前運動。王劍鋒等[35]指導喉癌患者進行舌前伸、后縮及卷舌運動等舌訓練，提高了舌的活動能力，從而改善了咀嚼和吞咽功能，使吞咽障礙發生率降低。

2.2.2吞咽技巧訓練

吞咽技巧訓練可以減少因吞咽方式不當造成的誤咽，主要包括聲門上吞咽法[36]、超聲門上吞咽法[37]、用力吞咽法[38]、Shaker訓練[39]4種方法。聲門上吞咽法步驟為先深吸氣5 s，然后屏氣5 s后吞咽(帶管者用手按氣管套管口)，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，以排除滯留于咽部或進入喉腔、聲帶處、氣管內的食團。超聲門上吞咽法步驟為先緩慢地深吸氣5 s，再屏氣5 s，再繼續用力加強屏氣，然后做吞咽動作，強行關閉氣道，吞咽后咳出咽部食物殘留，讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，并讓假聲帶緊密閉合，使呼吸道入口主動關閉，該辦法適用于呼吸道入口閉合不足和喉聲門上切除術后的患者。用力吞咽法是用舌體頂住硬腭后用力吞咽，此方法可增加口腔對食團的控制和舌根到咽后壁的運動，從而減少吞咽障礙。Shaker訓練又稱抬頭訓練或等長與等張吞咽訓練，是讓患者仰臥在平坦的床面上，抬起頭及頸部，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸，使眼睛能看到腳趾，保持1 min，放松1 min后再次抬頭，可以提高食管上段括約肌開放的時間和寬度，促進喉上抬，清除吞咽后因食管上段括約肌開放不全而引起的咽部殘留食物。但此方法也仍有爭議，尤慧玲等[40]認為Shaker訓練具有一定的難度，患者難以完成，建議將此方法進行改良。總之，吞咽技巧的訓練可提高進食的安全性，但也應考慮訓練強度和患者依從性。

2.3 攝食管理

攝食管理主要包括食物性狀、減慢進食速度、調整體位、保持環境安靜、清潔口腔等方面。咽喉腫瘤所致吞咽障礙的患者應選擇密度均勻、黏度適當、有一定硬度、不易松散、易于變形且不易殘留的食物，控制一口量為5～20 ml[41]。但在臨床中發現食物的黏稠度缺乏客觀的指導標準，不易掌握。常紅等[18]的研究進一步指出，使用增稠劑量化食物稠度，將食物制作成標準稠度的布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀，可有效幫助吞咽障礙患者減少嗆咳的發生。同時，患者進食時宜慢速，每吃一口吞咽2～3次，確保前一口食物已完全吞咽后再進食下一口，避免兩次食物重疊入口，導致口腔聚集食物增多引起誤吸[42]。進食應采取端坐位或半坐臥位，使頭正中稍前屈，利用重力的作用，使食物集中在健側咽腔或緊貼咽后壁，進入下咽、食道[43]。楊華等[36]的研究通過纖維內鏡觀察患者在不同體位下攝食后食物殘留及誤入氣道的情況，并進行個體化的吞咽姿勢指導，有效減少了患者誤吸的發生。此外，保持環境安靜也有助于進食安全，如避免飯間談笑、看電視、催促進食速度等。進食后清嗓咳嗽、清潔口腔，清除殘留在口腔內的食物，也可防止誤吸[44]。總之，醫護人員應對患者的攝食過程進行全方位的情境把控，以增加攝食的安全性，減少吞咽障礙發生。

3 結語

綜上所述，吞咽障礙是咽喉腫瘤患者的常見并發癥。年齡、腫瘤T分期及主體部位、手術方式、放射治療、佩戴氣管導管等均是吞咽障礙的危險因素。評估吞咽障礙，開展吞咽訓練，進行全面的攝食管理，有助于改善患者吞咽障礙。目前，我國對咽喉腫瘤患者吞咽障礙的研究較少，在吞咽訓練干預研究中多為臨床觀察，缺乏對機制的深入探討，以及大樣本、多中心的隨機對照試驗；在評估方法中缺少專門用于評估咽喉腫瘤患者吞咽障礙的工具；在效果評價中也缺乏統一規范的療效判定標準。因此，在今后的研究中，應積極開展咽喉腫瘤患者吞咽障礙的干預研究，尋找或制定咽喉腫瘤吞咽障礙患者的特異性評估工具，為減少咽喉腫瘤患者吞咽障礙的發生，提高患者生活質量提供借鑒。