子宮動靜脈畸形介入栓塞治療19例臨床研究

李陸鵬 曹廣劭 劉建文 劉玉巖 劉瑞青 曹會存 李天曉

子宮動靜脈畸形（uterine arteriovenous malformation，UAVM）是一種臨床罕見卻會造成陰道大出血的婦科疾病，是導致不明原因陰道出血的重要病因，嚴重者可出現失血性貧血或失血性休克，甚至危及生命[1]。隨著近年來彩色多普勒超聲、螺旋CT血管成像等各種診斷技術的不斷出現和應用，該疾病的診斷率不斷提高，與此同時有效的治療方法也開始成為研究的熱點，受到關注。UAVM治療的主要方式包括傳統藥物治療、壓迫止血治療、子宮動脈栓塞術（UAE）治療和手術治療等，其中前兩者僅能達到暫時止血和緩解癥狀的目的，無法從根本上去除病因；手術切除畸形血管團可直接去除病因，效果確切，但手術風險較高，治療難度大，而且可能會對患者的月經和生育造成影響[2]。近年來，隨著放射介入技術的飛速發展，UAE開始廣泛應用于多種婦產科疾病的治療中，包括子宮肌瘤、產后大出血、婦科和產科各種原因引起的大出血等，不僅臨床療效確定，而且具有損傷小、痛苦少、并發癥少、副反應輕和恢復快等優點[3]。近年來國內外均有關于UAE治療UAVM的個案報道，顯示出良好的效果[4-5]。我院對19例UAVM患者采用UAE治療，均取得了良好的治療效果，現總結如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年4月至2019年12月在我院就診并接受治療的19例子宮動靜脈畸形患者作為研究對象。患者年齡24～52歲，平均37.3歲；其中1例為先天性子宮動靜脈畸形，3例患者有1次子宮創傷史，16例有2次及以上的子宮創傷史；2例有子宮肌瘤剔除術史；13例有流產或治療性刮宮史；11例有剖宮產手術史，7例有陰道分娩史。19例患者的主要臨床癥狀為不規則陰道流血，一般出現在首次子宮創傷后2個月～27年，其中有2例患者經期延長、月經量增多；有1例患者月經量正常、月經規律，但大腿內側有疼痛感。19例患者中14例接受彩色多普勒超聲檢查，11例接受盆腔CT檢查，4例接受MRI檢查。所有患者均給予UAE治療。

二、治療方法

術前常規給予患者消炎、應用抗生素治療，行常規血常規、血糖、干腎功能、凝血功能、心電圖、抗體四項等檢查，排除患有盆腔其他疾病和妊娠的患者；記錄患者月經情況（月經量、月經周期、持續時間）；影像學檢查觀察病變情況；術前常規禁食4 h以上。

治療使用PHLIPHS Allura FD20大型平板數字減影血管造影（DSA）機，在DSA機監視下應用Seldinger技術穿刺右側股動脈，穿刺成功后送入5 F導管鞘。將5 F Cobra導管和導絲順著導管鞘送入左側子宮動脈，導絲撤出后進行左側子宮動脈造影，觀察患者病灶區域的血供情況及子宮動脈和其他動脈之間的交互關系和是否存在動靜脈瘺，對比劑為碘克沙醇，注射速率3.5 mL/s，用量10 mL。應用同樣的方法進行右側子宮動脈插管造影。造影結束后根據測量的供血動脈直徑選擇合適大小的栓塞劑，以明膠海綿顆粒栓塞為主，輔以彈簧圈栓塞（美國Cook公司）對子宮動脈主干末梢進行動脈栓塞，若患者存在多支供血，分別使用微導管（Asahi Intecc，日本；Merit Medical，美國）超選擇各個供血動脈進行栓塞，完成后再次DSA證實栓塞完全后退出導管至腹主動脈，對同側子宮動脈再使用導管袢技術進行插管，重復相同步驟進行右側子宮動脈介入栓塞。以子宮動脈主干顯影，分支不顯影作為栓塞完全的標準。手術中注意密切觀察反流情況，避免誤栓其他部位。

UAE治療技術后將導管鞘拔出，術畢壓迫穿刺口止血，加壓包扎，術后常規給予止痛、消炎等對癥治療，密切觀察患者穿刺側下肢的顏色、溫度、足背動脈的搏動情況和穿刺部位是否出現血腫、滲血等。術后臥床24 h，住院觀察3～5 d，記錄栓塞結束后至陰道流血停止的時間和術后并發癥發生情況。出院后對患者進行隨訪，觀察記錄其臨床癥狀改善和復發情況。

結 果

19例患者均成功完成UAE操作，經介入治療均明確診斷為UAVM。造影可見患側盆腔動靜脈瘺和子宮動脈明顯的迂曲和加粗，粗大靜脈早期即顯影，可見有雜亂血管團。實質期毛細血管很快進入靜脈期，靜脈期可見粗大靜脈團顯影。同時可見病灶局部存留造影劑，合并子宮動脈出血者造影表現出造影劑溢出征象。2例動脈瘤患者可見局部子宮動脈囊狀擴張。19例患者中有15例患者均一次性UAE治療止血成功，治療后陰道流血逐漸消失，術后患者主訴右下腹輕度疼痛不適，術后2～5 d癥狀消失，隨訪至今病情穩定，無復發。剩余4例少量出血，其中2例患者轉手術治療，1例因UAE后60 h陰道出血量仍較多給予子宮切除術，1例治療后行復查DSA顯示動靜脈瘺延遲期周圍側支部分重影，為避免形成側支循環后病情復發，同時患者無生育要求，在UAE后第2 d給予子宮切除術；另2例患者術后仍有少量出血，給予止血、應用縮宮素等保守治療后好轉，陰道流血逐漸消失，隨訪至今病情穩定。19例患者術后均未發生嚴重并發癥，隨訪至少一年未見復發。

討 論

UAVM根據發病機制的不同可分為先天性和獲得性兩種，前者臨床較為罕見，主要是因為胚胎期原始血管異常發育而出現的異常結構，一般可在10～20年內自行消退；后者主要是流產、剖宮產、刮宮、分娩等手術創傷和其他后天因素所導致的血管畸形，主要病理變化為破損或創傷動靜脈之間可見數量較多的小動靜脈瘤和單根動靜脈吻合形成血管瘤[6]。

陰道流血是UAVM患者最典型的臨床表現，本組19例病例中均出現不規則陰道流血，有2例患者經期延長、月經量增多，有1例患者月經量正常，月經規律，但大腿內側有疼痛感，患者癥狀出現時間距離首次子宮創傷2～27個月，分析原因主要為畸形血管瘤需要一定時間才能形成，而且患者不會在病灶形成后立即出現癥狀，而當存在一些導致畸形血管瘤壁損傷、暴露和破裂等的因素時，患者往往會表現出陰道流血。此外，如果血管瘤體的表現接近子宮內膜，血管會隨著月經周期子宮內膜的脫落而開放，也會出現陰道流血的表現[7]。DSA是目前診斷UAVM的金標準，作為一種侵入性診斷技術，盡管其存在很多的并發癥和較大風險，但其地位無可替代，表現為患側或雙側子宮動脈和髂內動脈迂曲、增粗，病灶區域呈管樣或囊狀擴張且血流極為豐富的血管數量增加；子宮內可見相互纏繞且蜿蜒的畸形血管團，聚集在病變部位，可跨過毛細血管期直接進入靜脈期，提前在靜脈期出現；造影劑在有活動性出血時可見從瘺口處流出至宮腔外[3]。

UAVM藥物治療和壓迫止血治療主要應用于陰道流血不多、癥狀輕、要求保留生育功能且隨訪條件好的年輕育齡患者，雖然其能有效緩解癥狀，但這兩種治療方式都只能達到暫時止血的目的，無法根本去除病因。有報道稱[8]，UAE可用于UAVM的治療，尤其對獲得性類型患者有肯定的近期療效，治療成功率可達到90%以上，而且其對患者造成的創傷小，能夠避免切除子宮，可以保護正常組織，不會對月經和生育造成明顯不良影響，患者術后可快速恢復。相比藥物治療和壓迫止血治療，UAE能夠達到根治的目的；相比子宮切除、髂內動脈結扎等手術治療，UAE又有明顯的微創、安全和可重復進行等優點，因此被推薦為首選的治療方法。本組19例患者中，有15例患者均一次性UAE治療止血成功，治療后陰道流血逐漸消失，術后患者主訴右下腹輕度疼痛不適，術后2～5 d癥狀消失，隨訪至今病情穩定，無復發。剩余4例少量出血，其中2例患者轉手術治療，另2例患者術后仍有少量出血，給予止血、應用縮宮素等保守治療后好轉，陰道流血逐漸消失，隨訪至今病情穩定。本研究總結應用UAE治療UAVM的成功與否主要與患者病變情況、手術中栓塞范圍、是否有缺血性損傷及栓塞血管、栓塞劑選擇等因素密切相關[9-10]。患者治療前應先完善超聲檢查，明確病變數量和情況，通常需要對雙側子宮動脈進行栓塞，避免另一側被遺漏和復發。而對于無生育要求、子宮出血反復發作、保守治療或UAE治療無效、隨訪條件差等的患者，一般仍推薦行子宮切除術以根治。此外，本研究認為對于手術治療患者如果術前先進行UAE，有利于突出手術安全界限，更易明確病變部位，這不僅能增強手術的安全性，還能有效提高手術切除率，減少術后復發。

綜上所述，子宮動靜脈畸形雖然在臨床較為少見，但很容易引起嚴重后果，UAE治療子宮動靜脈畸形是一種微創、高效且可重復的治療方式，對無手術禁忌癥者可作為首選的治療方式。