苯酚-氫氟酸混合物燒傷1例的護理

盧福長，沈鳴雁

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

化學燒傷是除熱力燒傷以外的第二大燒傷原因，損傷程度與化學物質的性質、濃度、接觸時間、燒傷面積及現場處理方式是否恰當有關[1]。近年來，隨著新型混合化學物質如苯酚-氫氟酸混合物、硫酸-氫氟酸混合物、硫酸-萘混合物等的大量生產及應用，化學燒傷病例也有所增加，該類患者病情復雜，治療護理難度較大[2]。苯酚和氫氟酸均屬于高度危險的化學物質溶液，如經皮膚黏膜吸收入血可引起全身性中毒[3-4]。對于混合酸引起的化學燒傷，臨床往往只針對主要致傷化學物質的治療，而遺漏化學物質帶來的中毒反應的預防，造成漏診或誤診。2018年9月浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科收治1例被苯酚和氫氟酸混合物燒傷的患者，經積極救治，未出現化學中毒的相關并發癥，創面愈合良好，1個月后重返工作崗位。現將護理報道如下。

1 病例簡介

患者，男，33歲，因“左上肢、左頸部、左顏面及背部被化學清洗劑燒傷3 h”于2018年9月1日急診入院。患者在工作時未戴防護帽和手套，不慎接觸化學清洗劑(內含2.5%氫氟酸、10%苯酚、二氯甲烷)，燒傷后現場立即用自來水沖洗約10 min，無發熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀。入院查體：體溫37.6℃，脈搏53次/min，呼吸20次/min，血壓152/79 mmHg；意識清楚，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，角膜透亮；燒傷面積約8%，主要為左上肢、左頸部、左顏面及背部；創面局部紅腫，有散在水皰，肢端血運正常。心電圖：心率87次/min，竇性心律不齊。實驗室檢查：血鈣2.4 mmol/L，血游離鈣1.07 mmol/L，血鉀4.56 mmol/L，血鎂0.74 mmol/L，血尿素氮5.99 mmol/L，血肌酐61 μmol/L，血谷丙轉氨酶11 U/L，血谷草轉氨酶29 U/L，血二氧化碳分壓35.6 mmHg，血乳酸1.0 mmol/L，血肌酸激酶240 U/L，血乳酸脫氫酶326 U/L，血肌鈣蛋白T 0.003 ng/ml。到達急診室后立即確認混合物中所含物質名稱、濃度及劑量，予繼續自來水沖洗創面20 min。燒傷后3.5 h采用數字評分法[5]進行疼痛評估，結果為7分，配合醫生進行燒傷創面的緊急清創，床邊留置導尿。燒傷后4 h予多途徑補鈣治療(10%葡萄糖酸鈣注射液2.5 g創緣皮下注射，10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣口服液4 g口服)。燒傷后5 h收住燒傷病房，立即予持續心電監護，觀察心律變化，定期監測血游離鈣水平，予注射用磺芐西林鈉4 g抗感染、每天2次，鹽酸氨溴索注射液30 mg化痰、每天1次，10%葡萄糖酸鈣口服溶液2 g補鈣治療、每天3次，左側顏面頸部及背部外涂創口愈合凝膠50 g，單層納米銀抗菌敷料覆蓋創面，左上肢創面外敷納米銀抗菌敷料及無菌紗布后包扎，定期監測體溫及創面滲液情況，預防感染，并做好會陰護理和心理護理。燒傷后7 h血游離鈣為1.07 mmol/L，立即予10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注。燒傷后12 h，充分暴露患者創面，予隔日更換創面敷料，換藥前肌內注射地佐辛注射液。9月3日查肝功能及各臟器未見明顯異常，9月4日留取清潔中段尿培養后拔除導尿管，小便自解，9月6日創面干燥，愈合良好，情緒平穩，予出院，囑出院后定時至創口門診換藥至痊愈。出院后1個月，護士電話隨訪，患者恢復良好，已重返工作崗位，無明顯心理負擔。

2 護理

2.1 快速洗消創面

沾染至皮膚、黏膜的化學物質吸收進入血液循環是引發化學中毒的根源，早期采取有效措施去除創面上的化學物質，將化學燒傷創面轉變為一般性創面，是化學燒傷合并中毒患者的治療關鍵[6]?；颊邿齻? h到達急診室，接診護士詳細詢問事件經過，包括事故發生的時間和地點，有無穿戴防護裝置，燒傷物質的具體成分、濃度、劑量，有無吸入損傷，已經采取的清洗措施等。確認患者接觸的是苯酚-氫氟酸化學制品后，立即將患者安置于室溫24℃的清創室，床單上加墊無菌中單及燒傷專用棉墊，協助脫去患者上衣，俯臥于病床上，頭偏向一側，充分暴露燒傷部位，其余部位加蓋棉被保暖，護士用流動自來水沖洗患者創面20 min，清除局部的致傷物質，減輕燒傷程度；沖洗后予更換床單，安置患者取端坐位，左上肢向前向上平伸，促進血液循環。準備清創包及換藥用品，配合醫生予外用等滲鹽水反復沖洗創面，無菌鑷子清除創面附著物，因苯酚難溶于水，而溶于有機溶劑，故予75%乙醇反復涂擦創面，最大程度減少殘余苯酚的吸收。本例患者經及時、有效的創面處理，創面殘余混合酸基本清除，減輕了對創面的二次燒傷。

2.2 落實多途徑補鈣治療

氫氟酸不但對局部組織有強烈的腐蝕作用，還可通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑吸收進入機體，與鈣離子和鎂離子結合，形成不溶性鹽，并消耗體內陽離子，導致低鈣血癥和低鎂血癥，治療關鍵是盡快補充鈣劑以中和滲入皮膚深層的氫氟酸[7-8]。燒傷后4 h由責任組長和責任護士合作落實多種途徑補鈣。責任組長完成創面給藥，先沿左上肢燒傷創緣0.5 cm處皮下注射10%葡萄糖酸鈣注射液2.5 g以封閉創面，阻止氟離子繼續向深部組織滲透，再以10%葡糖糖酸鈣溶液4 g濕潤雙層紗布后覆蓋創面，每小時查看創面，若紗布干燥及時更換，若有新水皰形成，使用無菌注射器抽取皰液，皰皮干癟后用無菌剪刀去除，以免影響藥物滲透。責任護士選擇右上肢粗直靜脈行留置針穿刺，遵醫囑予10%葡萄糖酸鈣注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，并協助患者口服10%葡萄糖酸鈣口服液4 g。10%葡萄糖酸鈣為高滲性陽離子溶液，外滲可刺激外周血管和周圍組織引起靜脈炎，甚至組織壞死。注射前先予0.9%氯化鈉注射液3 ml抽回血后正壓封管，局部無硬結、紅腫等靜脈炎癥狀后方可給藥，注射期間測量下肢血壓，密切觀察有無靜脈刺激癥狀。患者入院時心電圖提示竇性心律不齊，燒傷后5 h收治燒傷病房后，護士立即予3 L/min吸氧，持續心電監護，正確設置心率、血壓、血氧飽和度報警范圍，重點觀察患者心律變化。燒傷后12 h開始口服10%葡萄糖酸鈣口服液2 g，每日3次。因葡萄糖酸鈣口服溶液中的鈣可與纖維素結合形成不溶性化學物，影響補鈣效果，入院第1天予低膳食纖維飲食，如豆類、肉類等，勿進食蘋果、玉米、芹菜等粗纖維食物，每天上午及下午協助床邊活動30 min。落實上述措施后，患者創面混合酸幾乎未有殘留，住院期間患者血鈣無明顯下降，血總鈣波動在2.18～2.7 mmol/L，血游離鈣波動在1.07～1.27 mmol/L，未出現嚴重低鈣血癥，未發生心血管并發癥，大便正常。

2.3 預防創面感染

燒傷后5 h予左上肢創面外敷納米銀抗菌敷料及無菌紗布包扎，左側顏面頸部及背部外涂創口愈合凝膠50 g，后采用單層納米銀抗菌敷料覆蓋，并遵醫囑予注射用磺芐西林鈉4 g，每日8時、16時靜脈滴注，每6 h監測患者的體溫和創面滲液情況，做好護理記錄。住院期間予隔日更換創面敷料，換敷料時維持病室溫度24～26℃，濕度40%～50%，使用潔凈空氣消毒機進行消毒，通過等離子殺菌、高效靜電吸附、化學催化反應等多重消毒技術，阻斷通過空氣進行交叉感染的途徑[9]。換敷料后2 h關閉空氣消毒機，更換床單被套，做好患者保暖后開窗通風?；瘜W燒傷易致組織嚴重損傷，康復后形成瘢痕及出現功能障礙，需安置肢體功能位配合功能鍛煉預防瘢痕形成?；颊叽矄紊霞訅|無菌中單及燒傷專用棉墊，每日更換，協助取右側臥位2 h后再平臥位2 h，如此交替變換體位，左上肢墊枕頭抬高30°，使肘關節處于功能位，前臂、腕關節處于中立位，促進滲液吸收，減少創面污染。住院第3天采集患者創面微生物標本，結果顯示均為陰性，血清白細胞計數5.5×109～6.7×109/L，C-反應蛋白8.1 mg/L，中性粒細胞百分比60.6%～70.6%，淋巴細胞百分比19.6%～24.4%，換藥時創面愈合良好，無膿性分泌物，未發生創面感染。

2.4 預防苯酚所致早期急性腎損傷

苯酚屬于細胞原漿毒物，對皮膚、黏膜有強烈的腐蝕作用，中毒后沒有特效解毒劑，早期急性腎損傷是苯酚燒傷的常見并發癥，尿液呈棕黑色，稱為酚尿[10]。燒傷后3.5 h主管醫生予床邊留置導尿管，引流出黃色尿液500 ml，燒傷后5 h收入燒傷病房后立即予妥善固定導尿管，更換精密集尿袋，懸垂集尿袋于膀胱水平以下，每小時擠壓導尿管，記錄尿液顏色、量及性狀，若出現異常及時匯報醫生。住院期間鼓勵多飲水，每天9：00護士協助行會陰護理，預防導尿管相關尿路感染，并遵醫囑采集血標本監測腎功能。住院第4天留取清潔中段尿培養后拔除導尿管，小便自解，尿培養結果顯示陰性，住院期間血清谷丙轉氨酶11～26 U/L，谷草轉氨酶17～29 U/L，肌酐49～62 μmol/L，尿素氮3.61～4.4 mmol/L，尿液顏色正常，未出現酚尿和尿路感染。

2.5 操作性疼痛護理

劇烈疼痛和進行性的組織壞死是氫氟酸燒傷的特點[11]。燒傷操作性疼痛特指各種創面操作如換藥、診療、治療性干預、物理治療等引起患者不愉快的主觀感受[12]。住院期間，護士每4 h采用數字評分法評估疼痛，包括疼痛分值、部位、活動狀態、伴隨癥狀，每班現場口頭指導患者主動參與疼痛管理，學習數字疼痛評分法的使用以及深呼吸、聽音樂等放松技巧。本例患者工作時意外受傷，燒傷后3.5 h急診室清創時疼痛評分為7分。入院后1 d，患者靜息時疼痛評分2分，換藥操作疼痛評分6分，拆除敷料時伴有肢體發抖、面色緊張、不敢直視等恐慌情緒。遵醫囑換藥前30 min予地佐辛注射液肌內注射，內層創面敷料用0.9%氯化鈉溶液充分打濕后平行移除，改用親水性銀離子敷料，該敷料能有效減少Ⅱ度燒傷換藥疼痛[13]，并建議患者換藥時可觀看手機視頻，以分散注意力。入院3 d后換藥疼痛評分降至2～3分，仍畏懼換藥操作，采用暗示療法對患者的心理行為產生效應，如：“您今天看起來好多了！”“上午換藥時，創口修復良好，已經明顯變淺了”等，幫助患者坦然面對換藥過程。入院5 d后換藥疼痛評分降至1～2分，創面干燥愈合好，患者情緒平穩，能主動配合換藥時的體位擺放。出院當天患者顏面部創面已愈合，剩余創面干燥，肢端血運良好。

2.6 心理護理

本例患者為混合酸引起的化學燒傷，為工作時意外傷害事件，燒傷導致的左上肢功能障礙以及顏面部形象破壞，嚴重損傷患者的心理健康。入院時責任護士即重點評估患者心理狀況，發現其寡言少語、面帶愁容后，予床邊語言溝通，了解患者心中疑慮，向患者講解燒傷相關疾病進展及預后，增強患者治療信心。治療過程中責任護士隨時給予患者積極有效的康復指導，主動溝通交流，鼓勵患者，引導其傾訴內心想法，并會同病區內其他患者向其講述治療經歷，傳遞正能量，消除其擔憂情緒，樹立戰勝疾病的信心。經及時、持續的心理干預，住院期間患者情緒平穩，雖對創口換藥時有恐慌、畏懼情緒，但仍能積極配合，出院后順利回歸工作崗位，無明顯心理負擔。

2.7 強化疾病知識和職業安全教育

出院前1 d，責任護士做好出院后健康教育，包括疾病知識和職業安全教育?；颊叱鲈汉?，護士每2周進行電話隨訪，評估患者恢復情況，做好居家照護指導。燒傷后新生皮膚菲薄，局部可用溫水清洗，囑患者勿摩擦、抓搔，以免導致新生皮膚破損，引起繼發感染；外出做好防曬，避免色素沉著；每周2次到醫院換藥中心處理創面。同時建議患者再次接受專業的化學物質使用安全培訓，凡可能接觸化學物質，嚴格遵守相關制度要求，穿防護服，戴手套、防護帽等，一旦皮膚黏膜接觸化學物質，立即脫去污染衣物，就近使用流動水沖洗至少30 min，并及時就醫。出院后1個月患者創面全部愈合，已重返工作崗位，能嚴格遵守職業安全管理制度。

3 小結

苯酚-氫氟酸混合物燒傷臨床少見。護理要點：早期快速洗消創面；落實多途徑葡萄糖酸鈣給藥，監測血游離鈣水平；隔日更換創口敷料，預防創面感染；警惕酚尿，防范早期急性腎損傷；做好操作性疼痛護理和心理護理；出院前向患者宣教疾病知識和職業安全防護要點，預防該類事件再次發生。

(致謝：感謝浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科王新剛副主任醫師的悉心指導，特此致謝！)