一例海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者的救護干預

徐楷洋，徐倩楠，王海文

海水淹溺可發生于平戰時海上游玩、作業及作戰等情況下，是落水人員的重要死因之一，也是海軍戰斗部隊減員的重要因素之一[1]。海水淹溺傷傷員受淹溺時間、海水吸入量等方面影響，容易因窒息、吸入性肺損傷等原因導致死亡。2018年10月解放軍東部戰區海軍醫院急診科成功救治1例海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因海水淹溺約12 h平車推入解放軍東部戰區海軍醫院急診科。患者入科時輕度嗜睡，經鼻給氧，血氧飽和度94%，血壓144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 MPa)，脈搏106次/min，呼吸20次/min，體溫39.2 ℃，咽喉部紅腫，懸雍垂上見白色膿點，右前胸聽診呼吸音偏弱，局部壓痛。血常規：白細胞8.5×109/L ,中性粒百分比90.7%；生化：肌酸激酶2 647 U/L，血肌紅蛋白225 mg/L，降鈣素原(PCT)2.78 μg/L。傷員因失眠至甲板活動，約2∶50未著救生衣不慎從距海面約3 m甲板處墜入海中，約7∶30自海中撈出。患者自訴在海中時意識不清，多次嗆水，撈起時神志清楚，后吐出大量海水，具體量不詳；右側胸痛不適，口干，畏寒，船醫給予吸氧、復溫等處理，后轉解放軍東部戰區海軍醫院急診行頭胸腹部CT示：兩肺多發癍片狀密度增高影，考慮吸入性肺炎，擬“海水淹溺，吸入性肺損傷”收入急診科。患者入科后給予吸氧、抗感染、祛痰、護胃、堿化尿液、保肝等對癥治療。經過5 d精心治療，患者病情穩定轉入普通病房繼續治療后康復出院。

2 護理

2.1 氣道護理 海水淹溺所致的急性肺損傷越來越受重視，淹溺導致海水吸入不僅會直接損傷肺實質細胞，而且還會通過激活急性炎癥反應，引起肺局部甚至全身炎癥反應綜合征[2]，因此保持呼吸道通暢是護理此類患者的關鍵。接到該患者的消息后，護士第一時間給予床頭備呼吸機、氣管插管包等物品。患者接入科時，面色蒼白、嘴唇發干、鼻腔接吸氧管低流量吸氧。隨即將其安置于病床，并觀察發現患者痰液呈金黃色Ⅲ度粘痰，輕扣背部能自行咳出，后給于持續低流量經鼻吸氧，密切觀察脈氧、呼吸變化，床邊備一次性吸痰管、氣管插管等物品。

2.2 體溫護理 海水淹溺傷導致的體溫過低，容易使患者發生室顫。該患者在海水中浸泡了4.5 h，正值深秋，又是下半夜，海水溫度低于10 ℃。患者被打撈上來時臉色發白、四肢顫抖、呼吸脈搏微弱，去除患者身上濕衣物，立即將其置于已經預熱至38 ℃的復溫毯內。患者在海水中浸泡期間多次海水嗆入呼吸道，打撈上來7 h后順利轉運到該院ICU時體溫已上升至39.3 ℃。考慮和肺部感染有關，遵醫囑留取血培養及痰培養后選擇合適抗生素治療；根據患者體溫特點，維持室溫溫度22～26 ℃，同時給予關閉加溫毯，遵醫囑5%葡萄糖補液治療，患者于入院后6 h體溫恢復正常。

2.3 導管護理 對該患者進行留置胃管后，胃部聽診有微弱氣過水聲，抽吸有少量渾濁液體，無法通過肉眼判斷是否為胃液，且將胃管開口端放入清水中有持續小氣泡產生。后筆者用pH試紙測定從胃管抽吸出來的液體，pH值約為7，綜合判斷后給予胃管開口端接一次性引流袋，期間患者無明顯不適，脈氧無下降，引流出大量氣體后患者主訴胃部不適感消失。引流期間護士嚴密觀察引流袋內引流物量、顏色、性狀，在患者入科禁食觀察24 h后，飲食逐步過渡到流質飲食、軟質飲食。該患者前期比較躁動，為防止意外拔管事件發生，護士給予患者解釋后行手約束。

2.4 液體管理 因海水為高滲鹽溶液，且富含大量的鉀鈣鎂等電解質，海水高滲造成血液濃縮、血液中電解質濃度增高、血容量不足等需補液治療，但為減輕淹溺性肺水腫補液速度又不易過快，由于首次補液量較大，筆者采取雙通路補液，治療藥物和擴血容量液體同時輸入，在完成補液計劃的前提下盡可能放慢滴速。根據血電解質檢查結果來控制輸液速度、輸液量及輸液成分，在補液時盡量不用生理鹽水配置，可遵醫囑選擇糖類進行配伍。

2.5 預防潛在并發癥 患者入科留置導尿8 h后出現少量粉紅色尿液，絮狀物增多，且肌酸激酶、血肌紅蛋白升高，提示可能出現橫紋肌溶解征。護士第一時間報告醫生，后給予適當加大補液量，堿化尿液，密切觀察尿液性狀及24 h出入量變化，警惕橫紋肌溶解征后導致的急性腎功能衰竭。密切觀察傷員呼吸頻率、血氧飽和度及心率變化，適當給予抬高床頭。

2.6 心理護理 冬天海水冰冷刺骨，且海水深不可測，長時間在海水中掙扎不可避免地使傷員產生恐懼、驚慌等心理。該患者主訴長期失眠史，在護理過程中，護士充分告知其各操作內容，動作輕柔，以減少對患者的刺激。行導尿術中，在充分遮擋保護患者隱私的基礎上，選擇同性護理人員對其行導尿術。另外，保持病房安靜舒適，病房內降低不必要的儀器報警，護士與患者多進行交談，必要時請心理科會診及藥物進行干預，幫助患者早日走出心理陰影。

3 討論

海水長時間淹溺在國內并不多見，相關報道少。調高室溫、應用復溫毯、密切觀察體溫變化在早期護理過程中至關重要。奐劍波等[3]指出，患者搬運至溫暖環境后，需采取一切措施避免熱量的進一步丟失，建立靜脈通路給予42 ℃生理鹽水維持。考慮到患者入科時體溫已經復溫到39 ℃以上，一方面可能與患者打撈上來過度復溫有關系，另一方面可能與患者吸入海水后激活急性炎癥反應有關，故輸入液體，并沒有給予加溫處理。患者入科后，停用復溫毯，采取自然散熱的方式緩慢降溫。

該患者在冰冷的海水中長時間浸泡，呼救時大口嗆入海水、空氣造成胃內潴留海水空氣混合體，打撈上岸后已吐出部分胃內容物。患者進入ICU給予留置胃管后，聽診氣過水聲微弱，抽吸胃液含大量氣泡，放入清水中有持續小氣泡，雖然其生命體征正常，無任何刺激反應，但不排除有將胃管置入氣道的可能。建議收治此類海水淹溺患者留置胃管時，最后增加查胃pH值等多種方法來進行綜合判斷。

針對此患者，心理護理至關重要，長期失眠可能和本身心理狀況有關，與其交談時要特別注意談話技巧，避免過多的詢問事件經過，在必要時請心理科會診及藥物進行干預。