應用自體軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的圍手術護理

居貞瑾，朱唯一，項韶暉，曹 琦，方琛君，黃曉華

距骨骨軟骨損傷在足踝部損傷中比較多見，常有踝關節外傷史。距骨上連脛腓骨，下接跟骨、舟骨，承載人體全部重量，因此，距骨滑車關節面軟骨易損傷[1-2]。研究表明，關節軟骨自身缺乏血液供應，一旦損傷后軟骨下骨內間質細胞無法有效進入損傷的軟骨部位進行修復[3]，目前治療距骨骨軟骨損傷的手術方法包括骨髓刺激法、自體骨軟骨移植、自體軟骨細胞移植及異體骨軟骨移植等[4-5]，其中自體骨軟骨移植對于大面積的距骨軟骨損傷的效果顯著[6-7]。采用自體骨軟骨移植，手術簡單，移植后主要以透明軟骨修復，不會產生免疫反應，術后軟骨細胞仍然存活，可用于較大骨軟骨損傷的治療[1，6-9]。筆者對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科行自體軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的患者實施圍手術護理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月至2017年6月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科采取同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨移植治療的152例距骨骨軟骨損傷患者為研究對象，其中：男96例，女56例；年齡范圍18～73歲，平均年齡45.1歲；左足65例，右足87例。將納入的152例患者按隨機數字表法分為常規組77例和試驗組75例。該研究患者知情同意簽署同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

常規組與試驗組均采用相同的手術方法。患者全麻醉后采取仰臥位，在患肢大腿根部放置充氣止血帶。手術區域消毒、鋪巾，驅血后充氣上止血帶。損傷距骨接受區準備，去除損傷的骨軟骨栓。髕骨關節提供區取正常骨軟骨栓，取同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨。將正常的骨軟骨栓植入距骨損傷的區域[10]。

1.3 常規組干預方法

1.3.1 一般護理 (1)術前評估：評估距骨骨軟骨損傷嚴重程度及全身情況；(2)完善相關檢查：包括常規檢查及雙踝負重正、側、踝穴位X線片、患側踝關節MR或CT檢查；(3)營養支持：囑患者加強機體營養儲備，多進食高蛋白、高維生素、粗纖維的食物；(4)保證睡眠：術前晚充足睡眠，必要時遵醫囑使用鎮靜藥助眠；(5)手術告知：術前10 h禁食、6 h禁飲，告知患者禁煙，有利于預防術后肺部并發癥，為手術麻醉做準備；(6)手術區皮膚準備：術前2 h備皮，范圍上至股骨上1/3，下至足趾并修剪趾甲；(7)其他：為防止患者術后發生便秘和尿潴留，術前1～2 d指導患者練習床上使用便器。

1.3.2 術后護理 (1)體位及觀察：①患者術后安全返回病房后，首先按全身麻醉后的常規護理，保持靜脈輸液通暢；②采取醫院特制的石膏墊枕、薄型海綿墊將患肢部位抬高30°～40°，讓膝關節呈功能位狀態，屈曲15°～20°，有利于靜脈回流、減輕手術部位腫脹；③責任護士及時觀察患側肢體的皮膚溫度、感覺、顏色、活動度和肢體末梢毛細血管充盈情況，出現蒼白、發紺以及刺痛等異常情況應及時通知醫生進行處理。(2)手術切口及踝關節支具使用護理：①軟骨提供、接受區手術切口用無菌棉墊、繃帶加壓包扎，距骨軟骨損傷的接受區用踝關節支具固定；②術后觀察切口滲血的動態情況，碰到滲血要用記號筆沿血跡邊緣做標記，如在較短時間內發現血跡邊界范圍擴大，應及時通知醫生并做好進行處理。(3)手術后的疼痛評估及護理：術后的疼痛評估、護理是骨科手術后護理的一大難點。術后疼痛的主要因素，除了手術本身引起疼痛外，還與術后切口加壓包扎、肌筋膜緊張、患肢腫脹、骨膜刺激等有關。進行自體軟骨移植手術的患者因需要進行軟骨提供、接受區兩處手術，故疼痛表現較為劇烈，術后當天尤其嚴重。此外，術后疼痛會刺激交感神經，導致肌肉血管收縮，不利于切口愈合[11]，并且容易使患者產生過激情緒，影響醫患關系，給護理工作增加難度。因此手術疼痛的評估與管理尤為重要，需足夠重視。在術后1～2 d內，每12 h給予術后患者使用環氧合酶-2(COX-2)特異性抑制劑進行鎮痛。并應用數字評價量表(NRS)[12]：0～10表示不同程度的疼痛。0為無痛；1～3為輕度疼痛，表現是注意時有察覺，疼痛不影響睡眠；4～6為中度疼痛，表現有察覺、可以忍受，不影響生活；7～9為重度疼痛，表現是感覺明顯、對生活有影響，不能入睡或睡眠中痛醒；10為劇痛，表現為疼痛不能忍受。責任護士需每班對患者的疼痛主訴進行準確、客觀地評估并記錄于在院評估單及生命體征記錄單中，根據記錄單的疼痛曲線，遵醫囑合理應用鎮痛藥物。評估鎮痛效果不佳時，排除其他致痛因素且疼痛仍大于4，可遵醫囑加用曲馬多、鹽酸哌替丁等鎮痛藥物。所隨訪的患者術后疼痛管理均良好。

1.4 試驗組干預方法

在常規護理基礎上加上心理護理、專科護理、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)預防護理以及術后康復指導，形成圍手術期一體化護理、康復策略。

1.4.1 心理護理 術前焦慮是距骨骨軟骨損傷后常見的應激反應，首先責任護士應面對不同患者采取不同的心理干預措施，與之建立良好的護患關系，減輕患者對手術的恐懼，使其在最佳心理狀態下接受、配合手術、治療、護理、康復訓練，從而達到良好的治療效果。

1.4.2 專科護理 術前1～2 d指導患者進行以下功能鍛煉練習，有利于術后早期康復：(1)踝泵運動練習。腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，再腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，然后放松，休息片刻后再進行下一組，反復屈伸踝關節，每日3～4次，每次5～10次。(2)直腿抬高練習。膝關節先用力伸直并抬高，離開床面20～30 cm，同時維持5～10 s，然后放松膝關節平放于床面5～10 s，抬高放下為一組訓練，反復練習，每日3～4次，每次5 min。(3)股四頭肌等長練習。囑患者腿伸直，足做上勾和下踩動作，交替練習，每個動作持續5～10 s。(4)根據患者的身高指導合理使用助步器，并在術前1 d依據患肢大小選擇合適的踝關節支具，訓練行走，為術后早期下床活動，預防VTE做準備。

1.4.3 預防VTE VTE是骨科住院患者常見并發癥，其包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)兩種，一旦發生也是醫院內非預期死亡的重要原因之一。對于VTE的干預，目前認為圍手術期基礎預防，如多飲水，多粗纖維食物，戒煙，避免高膽固醇飲食，主動進行肌肉、關節活動，早翻身，早期下床活動等；物理預防：穿彈力襪，使用下肢壓力泵；藥物預防：使用低分子肝素等抗凝藥物。這些措施對于預防VTE具有重要意義[13-15]，其中早期的康復鍛煉更是骨科護理重要環節之一。首先患者入院后根據患者的年齡、現病史、既往病史及用藥史等給予VTE評估，Caprini評分≥3分為中高危患者，應用物理及藥物預防措施，穿戴抗血栓彈力襪及應用低分子肝素，術后積極鼓勵患者進行早期、正確的康復訓練，最終本回顧性研究的152例患者均未發生VTE。

1.4.4 康復訓練 應用循序漸進、主動、被動活動相結合的原則，根據患者個體制定康復計劃，其中包括肌力的練習、關節的活動和行走練習等。(1)術后第1周內：①術后24 h即可指導患者做足趾的被動、主動活動，此活動方法可增加肢體末梢靜脈血液回流，減輕局部腫脹。②距骨手術部位穿戴踝關節行走支具，使用支具固定的肢體應當做肌肉的等長收縮鍛煉，以防止肌肉萎縮、肌腱的粘連。③鍛煉患肢的其他關節、肌肉的主動活動。股四頭肌的等長收縮，每2～3 h做5～10次；直腿抬高，每天3次，每次3～5組；髖、膝關節的屈伸活動，每天3～4次，每次5 min[16-17]；踝泵運動鍛煉。④術后1周內避免膝關節屈膝大于90°的屈伸活動，以免引起供區切口出血及腫脹。(2) 術后1周起：術區在非負重情況下被動、主動練習踝關節的背伸、跖屈、旋轉。訓練方法：患足足趾尖用力向上勾起，維持5～10 s后放松片刻，再將患足足趾尖用力下壓，維持5～10 s后放松片刻，勾起、下壓為1組訓練，每日3～5次，每次5～10 min。此期間在患肢不負重情況下，使用助步器行走。(3)術后2周：①供區手術切口愈合后可增加膝關節的屈伸，活動可大于90°。②受區繼續堅持康復訓煉，加大踝關節關節活動度和肌力訓練。(4)術后6周：門診復查攝X線片，依據骨愈合生長情況，穿踝關節支具輔助下逐漸負重行走。(5)術后3個月、門診復查攝X線片，骨痂形成后不需穿踝關節支具完全負重行走。

1.5 評價指標

術前、術后 3 個月時對患者分別進行一次評價，應用國際膝關節主觀功能評價表(IKDC)、美國足踝外科協會(Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分及簡明健康狀況量表SF36，評價術前及術后3個月機體功能情況。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理及分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規組與試驗組術前、術后3個月膝關節主觀功能評價表評分比較

術前、術后3個月常規組與試驗組在膝關節主觀功能評價表(IKDC)評分上差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3個月2組膝關節功能均恢復良好。見表1。

表1 常規組與試驗組術前、術后3個月膝關節主觀功能評價表評分比較(分，x±s)

2.2 常規組與試驗組術前、術后3個月踝與后足評分比較

術前常規組與試驗組在踝與后足評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術后3個月常規組與試驗組在踝與后足評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組在踝關節功能評價中要優于常規組。見表2。

表2 常規組與試驗組術前、術后3個月踝與后足評分比較(x±s)

2.3 常規組與試驗組術前、術后3個月簡明健康狀況量表SF36比較

術前常規組與試驗組簡明健康狀況量表SF36比較上差異無統計學意義(P>0.05)，但術后3個月常規組與試驗組簡明健康狀況量表SF36得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組在簡明健康狀況SF36評價中要優于常規組。見表3。

表3 常規組與試驗組術前、術后3個月簡明健康狀況量表SF36得分比較(分，x±s)

3 討論

關節軟骨是組成活動關節面的彈性負重組織，在骨科領域其缺損的修復一直是難點之一[18]。由于關節軟骨缺少神經支配和血供，創傷性的缺損以及骨關節炎引起的軟骨退變是不能自身修復的，筆者采用取同側膝關節股骨髁內側髕股關節面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷，通過圍手術期的全面、系統、有效的護理和指導規范的康復訓練，降低了患者肌肉萎縮和關節僵硬等并發癥的發生率，減輕術后疼痛，降低心理負擔，大大提高了患者的生活質量，值得臨床進一步推廣。