提高全科醫(yī)生兒科勝任力 助力兒科分級(jí)診療
——重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的教學(xué)探索與實(shí)踐

馮 衛(wèi) 曹 潔 鐘家蓉 陳 昕 何 瑩 邱春蘭*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院；2.國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地 重慶 400014）

據(jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，截止到2016年底，中國(guó)的兒科醫(yī)生數(shù)約為12.8萬(wàn)，而全國(guó)共有2.3億名0～14歲兒童，每千名兒童僅擁有0.55位兒科醫(yī)生[1]。《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》指出，2020年要實(shí)現(xiàn)每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量0.69名的目標(biāo)[2]。而屆時(shí)，我國(guó)的兒童人口數(shù)將達(dá)到2.92億，兒科醫(yī)生的缺口數(shù)量將為86 042名[3]。由于診療風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大、待遇差等，兒科醫(yī)生的數(shù)量一直增長(zhǎng)緩慢。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高基層兒科診療水平，有利于快速解決我國(guó)兒科醫(yī)生人才匱乏的問(wèn)題。

目前，我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要為“5+3”為主體，“3+2”為補(bǔ)充[4]。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅有短短2個(gè)月。如何利用這短暫的時(shí)間提高全科醫(yī)生對(duì)兒科疾病的診療能力，使其能勝任未來(lái)在社區(qū)基層承擔(dān)兒科疾病診療的任務(wù)，是迫切需要深入探討的問(wèn)題。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是國(guó)家級(jí)兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)示范基地。其中，全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)了重慶市全科規(guī)培生兒科教學(xué)、基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗教學(xué)工作。經(jīng)過(guò)近5年的探索，全科規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)已形成一套相對(duì)完善的以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)體系[5]。

一、構(gòu)建優(yōu)秀的、適合臨床的全科師資隊(duì)伍

全科醫(yī)學(xué)是在我國(guó)起步較晚、基礎(chǔ)較薄弱的醫(yī)學(xué)分科。全科醫(yī)學(xué)的師資主要來(lái)自三甲兒童專科醫(yī)院的專科醫(yī)生，本身缺乏全科相關(guān)知識(shí)，因此，全科醫(yī)學(xué)教師要突破兒科專科醫(yī)生的限制，深入學(xué)習(xí)全科的知識(shí)，具有良好的全科思維。所有帶教師資都應(yīng)取得主治醫(yī)生資格3年以上，通過(guò)培訓(xùn)，熟悉全科醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容，知曉全科醫(yī)生的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。經(jīng)過(guò)一系列考核，包括全科理論、臨床病例全科教學(xué)、全科教學(xué)查房、全科教案書寫等，考核合格者才能成為全科醫(yī)學(xué)教師。同時(shí)，醫(yī)院每年都應(yīng)派遣優(yōu)秀師資參加各種國(guó)內(nèi)外全科師資培訓(xùn)班和會(huì)議，掌握全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新進(jìn)展。

二、制定規(guī)范、細(xì)化的兒科輪轉(zhuǎn)手冊(cè)

根據(jù)全科規(guī)培生的培訓(xùn)要求，科室主任牽頭，組織所有帶教師資、全科規(guī)培生代表共同參與制定《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院全科規(guī)培生兒科輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》。手冊(cè)包括學(xué)科簡(jiǎn)介、工作守則、學(xué)習(xí)目標(biāo)與培訓(xùn)大綱、輪轉(zhuǎn)安排、培訓(xùn)課程及學(xué)術(shù)活動(dòng)、考評(píng)等內(nèi)容，以2005年世界家庭醫(yī)生組織定義的全科醫(yī)生所具備的6個(gè)崗位勝任力和3個(gè)基本特征的要求為教學(xué)目標(biāo)，將兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，兒童喂養(yǎng)指導(dǎo)與生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，兒童常見(jiàn)危重癥識(shí)別與轉(zhuǎn)診等作為重點(diǎn)內(nèi)容，兼顧提高兒科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。

三、全程精細(xì)化管理

教學(xué)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)學(xué)員的整個(gè)輪轉(zhuǎn)過(guò)程。入科第一天，教學(xué)助理統(tǒng)一進(jìn)行兒童體格檢查、病歷書寫、基本操作技能、急救培訓(xùn)、醫(yī)院感染等內(nèi)容培訓(xùn)，結(jié)束后立即考核。得分高于90分的學(xué)員視為合格，可進(jìn)入正式培訓(xùn)階段。出科考核小組由科主任、教學(xué)助理、培訓(xùn)導(dǎo)師、總住院醫(yī)師共同組成。

2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)采取病房和門診輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的方式。其中，全科病房4周、新生兒病房2周、全科門診跟診2周。全科病房輪轉(zhuǎn)期間，學(xué)員前2周與兒科專科住院醫(yī)師共同管床，后2周獨(dú)立管床。

醫(yī)院定期開展豐富的教學(xué)活動(dòng)，如每日主治醫(yī)師查房，每周2次主任醫(yī)師查房，每周1次教學(xué)查房、小講座、Mini-CEX、DOPS示范教學(xué)，間周1次疑難病例討論等。教學(xué)查房采用CBL、PBL、PBL+情景模擬等多種方式，嵌入全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。案例設(shè)計(jì)密切結(jié)合基層實(shí)際，以學(xué)生為中心，密切結(jié)合最新研究進(jìn)展，針對(duì)全科醫(yī)生在社區(qū)可能遇到的兒童常見(jiàn)疾病，開展4次臨床病例討論，以PBL+情景模擬方式進(jìn)行。討論內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、兒童常見(jiàn)傳染性疾病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、川崎病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、新生兒黃疸等內(nèi)容[6]。

四、借助多種形成性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行全面評(píng)估與反饋

既往的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)表明，采用形成性評(píng)價(jià)作為引導(dǎo)教學(xué)方向、優(yōu)化學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)體系，在評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生各方面能力的問(wèn)題，并進(jìn)行反饋，可以從多方面促進(jìn)學(xué)生勝任力的提升[7-8]。醫(yī)院要充分利用多種形成性評(píng)價(jià)工具，如迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）、臨床操作技能評(píng)估（Direct Observation Of Procedural Skills,DOPS）、問(wèn)診觀察評(píng)估工具表（consultation observation tool,COT）、SOAP病歷（Subjective‐Objective‐Assessment‐Plan）、360度評(píng)估（360 degree feedback evaluation）等，對(duì)學(xué)員進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)全科規(guī)培生在臨床輪轉(zhuǎn)中所缺乏的系統(tǒng)性兒科臨床思維，提高其兒科疾病診療能力，形成終身學(xué)習(xí)的能力。

兒科相關(guān)理論知識(shí)的掌握對(duì)今后社區(qū)兒科實(shí)踐的醫(yī)療安全至關(guān)重要。出科時(shí)，科室要同時(shí)進(jìn)行兒科理論知識(shí)的考核，采用題庫(kù)隨機(jī)抽題、微信掃碼答題等方式。考試成績(jī)應(yīng)在科室留檔，但不作為出科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。科室教學(xué)助理對(duì)所有學(xué)員出科考核理論成績(jī)進(jìn)行總結(jié)、分析，將易錯(cuò)部分納入今后培訓(xùn)的重點(diǎn)。

五、問(wèn)題與展望

世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，全科醫(yī)生在兒科分級(jí)診療中發(fā)揮了重要的作用。法國(guó)全科醫(yī)生承擔(dān)了71%的兒科診療量，英國(guó)健保體系中約90%的兒科門診由全科醫(yī)生提供[9]。但我國(guó)2017年全科醫(yī)生承擔(dān)的兒科診療量?jī)H占18.08%，明顯不足[1,10]。如何提高全科醫(yī)生診療兒童疾病的能力，對(duì)實(shí)施兒科分級(jí)診療具有重要意義，也是當(dāng)前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院全科病房在全科醫(yī)生的兒科教學(xué)方面，通過(guò)近5年的探索與實(shí)踐，形成了一套相對(duì)完善的以勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)體系，提升了全科醫(yī)生兒童疾病的診療能力，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施具有重要意義，值得推廣。