淺議綜合檔案管理在等級醫院評審中的作用

彭 超

（泰州市中醫院，江蘇 泰州 225300）

為促進醫院自身建設和管理，提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，國家衛生健康委員會在全國范圍內開展等級醫院評審，即對醫院管理水平、醫療技術水平和醫療服務水平進行評審[1]。根據2018 年1 月江蘇省衛生計生委印發的《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）》（以下簡稱《細則》）的要求，新一輪的等級醫院評審工作加強了對綜合檔案管理的要求，強調了醫院各項診療、管理、科研等工作必須實行痕跡管理，全面記錄各項工作的過程和結果，這也說明了醫院綜合檔案管理在等級醫院評審工作中的作用愈加突出。同時，等級醫院評審工作的專業性、規范性和嚴格性也給綜合檔案管理工作提出了更高要求，有助于醫院檔案工作的改革與創新。

1 醫院綜合檔案管理在等級醫院評審中的作用

1.1 綜合檔案管理是等級醫院評審的重要內容之一

《細則》中進一步細化了對檔案管理工作的評審標準，其中直接關于檔案的有130 余條，幾乎涵蓋了醫院日常管理與運營中的各項事宜，在診療上包括病歷、病理、醫學印象等檔案，在日常管理上包括人事、設備、行政等檔案。從內容上看，等級醫院評審對綜合檔案管理的要求是多元的，這也要求了醫院在日常的管理工作中，必須嚴格按照《細則》中提出的要求，根據本院工作的現實情況做好檔案的記錄、分類、整理和加工工作，以確保保存和利用好各項綜合檔案，為等級醫院評審提供幫助。

1.2 綜合檔案是等級醫院評審的重要參考依據

等級醫院評審包括醫院自我評價、專家現場評價、醫院管理統計評價、社會評價四個維度。無論哪一個維度的評價，都要依托完整、真實、客觀的材料支撐進行。首先，醫院自我評價就需要對綜合檔案材料的完整度、真實性進行自評，確保能夠滿足《細則》中的相關要求；專家現場評價則需要通過聽匯報、查詢相關資料、追蹤管理過程的各個環節來對醫院的各項工作進行驗證和評價，以確保評價的客觀性；醫院管理統計評價則直接以客觀文件和數據作為評價依據，也是綜合檔案內容的一部分；社會評價中對醫院財務、人事、職務任免檔案和信息的透明度、數據的詳實程度也有一定的要求，這些都依賴于日常的綜合檔案管理工作。可以看出，等級醫院評審的各個維度都與檔案綜合管理息息相關。綜合檔案是一段時期內醫院各項事務的真實記錄，體現了醫院各項工作的改進措施，其真實性、客觀性的特點讓其成為等級醫院評審中所必須的佐證材料。

2 等級醫院評審促進醫院綜合檔案管理工作

2.1 豐富了院藏檔案資源

等級醫院評審是一項系統性、持續性較強的工作，每一次的評審工作都是對醫院一段時期內各項工作開展情況的整理與總結，這一過程中也形成了十分豐富的歷史檔案。這些歷史檔案凝結著醫院的管理經驗、醫務人員珍貴的工作感悟和診療信息，真實地體現了醫院乃至我國醫療衛生事業的發展脈絡，承載著醫院建設發展過程中各項工作的實際情況，也為日后的等級建設和評審工作的創新與改進提供了寶貴的參考資料。

2.2 提升了綜合檔案管理意識

根據《細則》中的具體要求，等級醫院評審工作中綜合檔案管理的作用和意義更加突出，這也進一步明確了檔案管理在醫院日常管理工作中的地位，提升了各業務和職能部門對檔案管理工作的認識。在等級醫院評審的具體要求下，部分醫院“重醫療輕文書”的工作理念得到了一定的扭轉，檔案管理工作的標準化、規范化得以加強。對于綜合檔案管理部門來說，等級醫院評審也有利于強化工作人員的責任心和使命感，有助于良好工作氛圍的營造。

2.3 提高了綜合檔案管理水平

等級醫院評審的各個維度和環節都涉及到檔案的規范化管理及檔案利用與服務創新。為促進評審工作，醫院一方面會加強檔案管理部門的人員培訓工作，通過一系列的講座、培訓提高其業務能力；另一方面會加強對各個業務部門兼職檔案管理員的培訓，或引進檔案管理人員。同時也加強了檔案管理人才隊伍建設，有利于提高醫院整體的綜合檔案管理水平。

3 等級醫院評審中綜合檔案管理存在的問題

3.1 缺乏規范化管理

當前，絕大多數的三甲醫院已形成了較為完善的檔案管理制度，日常檔案工作也基本做到了全覆蓋，但每次等級醫院評審工作開展時，仍會出現很多檔案漏項、不完整或者格式不正確、信息有誤等情況，嚴重影響了醫院迎評的效率[2]。另外，由于醫院日常工作十分繁復，加之醫院科室工作專業性的特點，從事檔案管理的工作人員對臨床業務的流程不熟悉，而很多業務檔案的完整性和真實性又往往取決于醫務人員的檔案意識，部分等級醫院評審指標涉及的醫院日常管理文件材料并不在醫院文件材料歸檔范圍內，因此，影響了評審資料的完整性。檔案工作規范化的不足，會嚴重影響檔案資料的真實性和完整性，事后補增的材料難以還原當時的全部情況，導致檔案價值大打折扣，難以充分實現檔案在等級醫院評審中的憑證作用。

3.2 編研工作不完善

在等級醫院評審的四個維度中，專家評審的重要性尤為突出。一般來說，評審專家組會檢查醫院近三年的管理工作記錄，這就給檔案工作的系統性和連續性提出了很高的要求，同時也要求院方要做好編研工作，以提高評審效率。專家組評審時間有限但卻面對著大量的資料，如果編研工作不完善會直接影響各項工作成果的展示，無法讓專家組成員看到醫院近年來的工作成效。但當前部分業務部門的檔案編研工作開展較少，僅限于常規的組織機構沿革、大事記、年鑒、文件匯集等，跟不上工作發展的要求[3]。檔案編研工作較為滯后，缺乏時效性，對于目標計劃、檢查反饋、落實措施等與評審工作緊密相關的內容體現得不突出，也在一定程度上影響了等級醫院評審工作。

3.3 突擊管理現象突出

等級醫院評審涉及的檔案資料包括兩種：一是按照等級評審的要求提供的各類臺賬資料，二是在迎評過程中產生的各類資料。在迎評階段，醫院通常會加大檔案收集、保存與管理力度，集中展示近幾年的辦院成果，但在評審結束后對這些材料沒有進行合理的鑒定歸檔，這也使得很多檔案資料丟失，造成管理上的混亂。另一方面，迎評過程中的材料基本是按照《細則》和專家評審組的要求進行準備的，其與醫院的日常檔案管理工作有很多不同，包括檔案實體分類標準、檔案種類等等，這也給后續的檔案分類造成了一定的困難。同時，多數醫院會在迎評階段組建臨時工作小組對各類檔案資料文件進行統籌管理，但在評審結束后臨時管理機構撤銷，檔案管理工作也回歸到評審前的日常狀態，容易出現管理松懈的情況，不利于材料及迎評工作經驗的積累。

4 對策建議

4.1 加強規范化管理，注重檔案收集整理工作

針對檔案管理不規范的問題，首先，可優化類目設置。進一步加強檔案分類工作，以保證文件材料的系統性、連續性和完整性。在一級類目上，應進一步區分醫療類和文書類，實行垂直化管理，各科室部門應有專人負責檔案處理工作，以增強檔案資料與內容的專業性和完整性。二級目錄方面應根據評審工作要求和醫院實際情況進一步整合、細化，根據等級評審中所要求的業務部門的職能進行分類，以更全面、深入、系統地反映近年來醫院管理活動的特色和成果。其次，以評促管。將檔案管理工作與等級醫院評審相結合，以推動醫院綜合檔案規范化管理。具體來說，加強檔案管理與等級評審工作的連貫性，進一步優化布置、檢查、總結、驗收這四個工作環節的時間節點，讓其能夠無縫銜接，避免由于間隔時間過長而導致的管理松懈。同時，加強日常檔案管理工作的收集與分類，以常態化的檔案規范化管理促進等級醫院評審工作。

4.2 發揮檔案服務功能，加強檔案編研工作

檔案編研工作是對檔案價值的進一步挖掘，也是發揮檔案信息資源服務作用的重要渠道。醫院綜合檔案管理部門應仔細梳理等級醫院評審的相關規定和細則，并將評審要求落實到檔案編研上，最大化發揮檔案的價值。針對原始檔案較為分散且呈現碎片化的特點，醫院管理層應對其進行深度加工和綜合歸納。從醫院整體發展的角度看到綜合檔案管理問題，將其作為醫院統籌規劃的工作之一。在綜合檔案管理部門日常工作的基礎上把握全院的檔案工作，依照等級醫院評審的要求和標準重新設置工作重點，對于參考價值和實際意義不高的內容予以刪減，借助信息化技術進一步挖掘檔案的利用價值。另一方面，推動檔案編研工作常態化。以檔案信息化建設為契機加快數字檔案資源庫建設工作，借助管理系統的可視化加大檔案編研的便利性。同時，在編研過程中加強各部門對業務流程和規章制度的了解，提高其檔案管理與利用意識。

4.3 挖掘評審檔案價值，推動評審檔案管理常態化

隨著我國等級醫院評審工作的不斷進步與完善，對醫院常態化管理水平的要求也越來越高。對此，醫院管理層應注重評審檔案的收集、保管與利用，并將評審時期的檔案管理要求逐漸落實到日常管理中。首先，對于評審檔案，保存不宜單獨進行分類，要將評審檔案中的內容與日常管理中的實體檔案分類進行對比、拆解，然后將其歸檔到日常管理檔案中，以豐富院藏檔案，保證綜合檔案分類的穩定性。同時，根據等級評審工作的要求優化檔案管理工作的考核方式，以避免重復考核而帶來的重復歸檔。其次，強化檔案管理人員的業務能力和專業知識，及時學習最新評審標準和解讀文件，通過往期專家評審對檔案材料的要求，有的放矢地進行檔案管理工作，使醫院綜合檔案管理在等級醫院評審中發揮更大作用。