卡介苗無反應性非肌層浸潤性膀胱癌的治療進展

譚澤秦，肖建華 綜述 董傳江，董自強 審校

1.三峽大學第一臨床醫學院泌尿外科，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443003

膀胱癌是世界上第11位最常見的惡性腫瘤，也是第7 位最常見的男性惡性腫瘤，大約75%的膀胱腫瘤為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1-3]。NMIBC 由局限于黏膜(原位癌，Ta)和黏膜下層(T1)的腫瘤組成，目前NMIBC 的標準治療方法是經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，疾病復發和進展取決于腫瘤數目、直徑、分期、分級以及有無并發膀胱原位癌(CIS)，NMIBC 高危患者在5 年內有60%～70%的概率復發，并有10%～45%的幾率發展為肌層浸潤性腫瘤或轉移性疾病[4]，指南建議根據這些因素進行風險評估來進行膀胱內灌注化療或免疫治療[5-6]。

卡介苗芽孢桿菌(bacillus calmette-guerin，BCG)源自牛分枝桿菌減毒株，依賴促炎反應促進白介素和免疫細胞的釋放，產生額外的細胞因子發揮治療作用。多項研究表明BCG 在減少高危疾病復發和進展方面優于TURBT 和TURBT 聯合化療，被認為是金標準[7-12]；接受BCG 灌注的患者中有78%在67 個月的中位隨訪中保持無疾病狀態[13]，在降低復發率和進展方面具有顯著優勢[7]，與絲裂霉素C、阿霉素、表柔比星和干擾素α-2a相比，可明顯降低復發風險[14]。盡管進行了BCG治療，仍有20%～50%的患者會復發或進展[13，15]，其中包括BCG 難治性、BCG 不耐受和BCG 無反應性，BCG無反應性指已接受足夠BCG治療且不太可能從進一步治療中受益的患者[16]，包括：(1)接受BCG 灌注和維持治療后(5周灌注+維持2周)，6個月時仍存在持續性高級別疾病；(2) BCG治療達到無病狀態后6個月內高級別乳頭狀NMIBC 復發或12 個月內CIS 復發；(3) BCG灌注后持續或進展為T1。在LI等[17]的研究中，BCG無反應患者的無高危復發生存期(recurrence-free survival，RFS)和無膀胱切除術生存期明顯降低。考慮到BCG 無反應性患者仍然具有較大復發和進展的風險，以及治療方法導致的高發病率和死亡率，結合當前已進行的臨床試驗，對BCG 無反應性的NMIBC 其他治療方法的臨床試驗做一綜述。

1 膀胱內化療

多西他賽通過防止微管解聚，引起細胞周期停滯導致細胞死亡發揮抗癌作用。在一項研究中，膀胱內化療后復發的18例患者接受了6周多西他賽膀胱內滴注[18]，56%的患者在治療后沒有發現疾病跡象，中位隨訪期48個月后22%完全緩解，17%僅復發而無進展[19]，中位無病生存期(disease-free survival，DFS)為13.3 個月，治療失敗的11 例患者中，55%接受了根治性膀胱切除術(radical cystectomy，RC)。在33 例患者的擴大隊列中，61%的患者治療后完全緩解，55%的患者最終接受了維持治療方案[20]，在29個月的中位隨訪中，1年和2 年中位無病生存率分別為45%和32%，30%保持完全緩解。在2012年的研究中，平均隨訪時間為39.1個月，59%的患者在接受灌注后完全緩解，其中18 例接受了進一步的維持治療[21]，維持治療的中位復發時間為39.3 個月，沒有維持治療的中位復發時間為19.0個月；以上結果表明，采用聯合灌注和維持方案治療的患者存在RFS改善的趨勢。

吉西他濱是一種脫氧核苷類似物，已作為轉移性膀胱癌和肌層浸潤型膀胱癌的新輔助治療方法[22-27]，因其已知的有效性和良好的耐受性，成為膀胱內治療的備選方案。在一項1期試驗中，18例BCG難治性患者進行吉西他濱灌注治療，39%的患者完全緩解[28]；在一項中位隨訪19 個月的2 期隨訪研究中[29]，50%的患者完全緩解；在SWOG的2期試驗中，吉西他濱灌注后維持治療，一年和兩年RFS分別為28%和21%[30]。

序貫療法和聯合療法在膀胱內化療中也具有一定作用。STEINBERG等[31]研究了吉西他濱和多西他賽先后順序給藥的治療方法，45例患者平均中位隨訪15 個月后，1 年和2 年的RFS 分別為54%和32%。在MILBAR等[32]的研究中，在33例患者中使用相同治療方案，1年和2年的高危RFS分別為49%和23%。此外一項1期實驗研究了卡巴他賽，吉西他濱和順鉑進行膀胱挽救化療的安全性和有效性，初始完全應答率為94%[33]，在13個月的中位隨訪中，有78%保持無病狀態。

2 免疫療法

最近幾年，免疫檢查點抑制劑通過抑制PD-1/PD-L1 途徑發揮其抗腫瘤活性，表現出對轉移性疾病的治療優勢[34]。PD-1 和PL-L1 的相互作用抑制了T細胞的功能，從而使腫瘤細胞能夠逃避免疫反應[35]。抗PD-1 (pembrolizumab，nivolumab)和抗PD-L1 (atezolizumab，durvalumab，avelumab)抗體對這種相互作用的抑制可激活免疫系統對癌細胞的免疫反應，防止免疫逃逸。多項臨床試驗表明，atezolizumab和pembrolizumab 已經成為不宜接受順鉑治療的一線藥物[36-42]。INMAN等[43]研究表明PD-L1的表達與高危腫瘤、腫瘤內淋巴細胞浸潤和腫瘤進展高度相關，在BCG治療失敗的患者中，BCG誘導的膀胱肉芽腫中PD-L1表達豐富，表明PD-L1可能通過中和T細胞反應促進腫瘤的進展來降低BCG的治療效果[43]。一項研究評估了BCG無反應性患者靜脈注射pembrolizumab的療效，初期103例BCG無反應性患者3個月緩解率為39%，其中73%的患者在中位隨訪14個月后仍保持緩解[44]。此外，檢查點抑制劑與BCG的聯合使用[45]耐受性良好，78%的患者在19周時完全應答。

免疫調節劑可以增強BCG 的免疫反應，IL-15 是T 細胞和自然殺傷細胞的關鍵激活因子，有助于記憶CD8+T 細胞的維持，是癌癥治療的良好靶點[46]。ALT-803是一種IL-15復合物，生物活性是天然IL-15的25倍。在大鼠模型中，ALT-803減少腫瘤負擔的效果 比BCG 高 出20%[47]，其 反 應 與IL-1 α 、IL-1 β 和RANTES 的產生、分泌增加以及誘導NK 細胞的增殖和活化有關。一項1b 期臨床試驗表明了膀胱內ALT-803 和BCG 的聯合應用12 個月后所有患者均保持無病狀態[48]，這種治療方法的效果在一例卡介苗難治性患者的病例報告中得到進一步證實，該患者在每周6次滴注ALT-803和BCG后19個月仍無復發[49]。

由于BCG具有局部和全身的副作用，在不使用活細菌的情況下開發具有類似治療效果的化合物是一種更好的選擇，MCNA 是草分枝桿菌DNA 與細胞壁組成的復合物，細胞壁幫助其穿過腫瘤屏障，DNA 直接誘導細胞凋亡或間接誘導包括IL-6、IL-12 和GM-CSF 在內的抗癌細胞因子發揮治療效果[50]。MORALES等[51]研究了55例BCG失敗的CIS患者，在6周的誘導過程中服用MCNA并進行維持治療；4 mg和8 mg 劑量在26 周時的完全應答率分別為27.3%和46.4%，在18個月時分別為22.7%和28.6%。在2015年更新的3 期試驗中，129 例患者在6 周內進行了8 mg MCNA的膀胱灌注并進行維持治療[52]，1年和2年無病生存率分別為25%和19%，中位病生存期為32.7個月，3年無進展生存率為77.7%。

3 疫苗療法

疫苗治療是通過機體自然防御誘導對腫瘤相關抗原(TAA)的主動免疫反應，既能治療腫瘤，又能防止復發。PANVAC是一種基于痘病毒載體的疫苗，含有CEA和mucin-1 (MUC1)以及三種共刺激分子(CD54、CD58和CD80)，MUC1在93%的高危膀胱腫瘤中過度表達，CEA在76%的高危膀胱腫瘤中過度表達[53]，疫苗通過重組痘苗和重組雞痘兩種病毒載體皮下注射進行遞送[54]。 一項隨機前瞻性2 期研究將BCG 和PANVAC 的聯合應用與BCG 單獨應用進行比較[53]，初步結果顯示，BCG 聯合PANVAC 組有較高的應答率，使CD8+T 細胞和抗原特異性T 細胞應答增強。Vesigenurtacel-L (HS-410)是一種利用熱休克蛋白技術表達的膀胱癌特異性抗原，激活CD8+細胞毒性T細胞的同種異體全細胞疫苗[55]。使用HS-410與BCG聯合使用的2 期試驗的結果表明，與單獨使用BCG 相比，RFS的差異無統計學意義，雖然接種疫苗的患者對腫瘤相關蛋白產生免疫反應[56]，但試驗中的應答率或RFS均無臨床差異，且疫苗不太可能用作單一療法，所以疫苗在NMIBC中發揮何種作用還有待研究。

4 基因療法

惡性細胞從正常細胞轉化過程中基因和調控序列的差異表達，可以作為治療靶點。H19是一種父系印跡的癌胚基因，其編碼的RNA充當“核糖調節劑”，并在腫瘤的進展和血管生成中起著重要的作用[57-58]，H19在85% 的膀胱癌中表達，與早期腫瘤復發相關[59]。BC-819 是在H19 啟動子控制下攜帶白喉毒素A 鏈基因的重組DNA質粒，在腫瘤細胞中過度表達H19轉錄因子，通過抑制蛋白質合成導致選擇性的腫瘤細胞壞死[60]。在SIDI等[61]進行的1期研究中，18例BCG難治性患者在7周內接受了BC-819質粒劑量遞增治療，18例患者中有4 例在12 周時腫瘤消失，8 例腫瘤完全消融或病變縮小至少50%。在一項2b 期的前瞻性多中心試驗中，BCG治療失敗的患者接受了為期6周膀胱內BC-819 灌注治療，并對完全緩解的患者進行維持治療[62]，結果表明，BC-819 抑制了64%的腫瘤生長，33%的腫瘤完全消融；1年和2年的RFS分別為45%和40%，中位復發時間為11.3個月。一項2期試驗[63]表明BC-819與BCG聯合應用于38例患者，24個月的復發率和進展率分別為46%和24%。

5 溶瘤病毒

溶瘤病毒是一種經過改造后不影響正常組織在腫瘤細胞內復制并殺死腫瘤細胞病毒[61]，溶瘤過程中釋放的裂解腫瘤細胞，可誘導全身抗腫瘤免疫反應，增強溶瘤活性。柯薩奇病毒A21 (CVA21)是一種有效的溶瘤劑，可特異性靶向易感細胞表達CVA21細胞受體、細胞內黏附分子(ICAM-1)和衰變加速因子最終導致細胞裂解[62]。一項1 期臨床試驗評估了CVA21 對NMIBC 的溶瘤作用，所有患者在TURBT 前1 周接受CVA21治療，結果表明CVA21的給藥耐受性良好，引起免疫檢查點抑制基因PD-L1、LAG3和Th1相關趨化因子的上調，最終導致組織中炎癥的改變[63]，這項早期研究為“冷”腫瘤向“熱”腫瘤的轉化奠定了基礎，在免疫檢查點抑制劑的聯合應用方面有進一步研究的潛力。

CG0070 是一種條件復制的5 型血清型溶瘤腺病毒(Ad5)，它利用E2F-1啟動子優先復制和破壞視網膜母細胞瘤途徑缺陷細胞[64]，控制E1a 病毒基因和誘導長期抗腫瘤免疫的粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GMCSF)。在一項1期試驗中，35例BCG治療失敗的患者以不同劑量膀胱灌注CG0070[65]，完全緩解率為48.6%。PACKIAM等[66]的2期多中心試驗中，對57例NMIBC 患者進行了分析，這些BCG 治療失敗患者在CG0070 膀胱內滴注后18 個月的隨訪中，CR 為23%，Ta/T1 患者在18 個月時的CR 為36%，而CIS 為19%；T1/CIS或T1/Ta/CIS患者18個月時無CR。

干擾素-α (IFNα)是一種具有抗增殖活性的免疫調節劑，多項研究表明IFNα灌注治療效果差，與單純BCG 相比，腫瘤復發和進展無明顯差異[67-68]。IFNα缺乏有效性與尿中IFNα濃度不足，以及抗黏附屏障保護尿路上皮免受腺病毒感染有關，為了解決這個問題，將干擾素2αb 重組腺病毒與聚酰胺表面活性劑Syn3組成復合物(rAd IFNα/Syn3)轉導到膀胱上皮細胞。在臨床前研究中，給小鼠膀胱內注射rAd-IFNα/Syn3可降低促血管生成轉錄因子、血管內皮生長因子的表達，并降低腫瘤血管密度[69]。在DINNEY 等[70]的1 期試驗中，單劑量膀胱內注射rAd-IFNα/Syn3 治療了17例BCG難治性患者，治療過程中IFNα的濃度高、持續時間，有43%的患者在3 個月時達到了完全緩解。在一項隨機2 期試驗中，40 例高危BCG 難治性NMIBC患者接受了膀胱內rAd-IFNα/Syn3 治療，12 個月的無復發生存率為35%。

6 展望

卡介苗無反應的膀胱腫瘤是一種威脅生命的疾病，隨著時間的推移，肌肉侵襲和轉移的風險顯著增加；目前最好的手術療法是膀胱切除術，但并發癥發生率高，對生活質量影響較大，目前被認可藥物療法是巴柔比星，但是應答率和持久性較低，因此迫切需要額外的藥物為患者提供膀胱切除術的合理替代方案，目前大多數藥物的治療策略是免疫介導、靶向基因治療或非特異性膀胱內化療。一些新藥利用了NMIBC和正常膀胱細胞遺傳學上的差異，分子標記物不僅可以用來識別哪些腫瘤更有可能對特定的干預措施作出反應，而且可以監測腫瘤進展以便進行膀胱切除術。傳統治療NMIBC的膀胱內灌注療法具有可接受的局部毒性；然而檢查點抑制劑等全身治療出現了比膀胱內治療更嚴重的副作用。對于卡介苗無反應性NMIBC的研究治療方法，亟待更多有效的，無毒副作用的治療方法以及相關的臨床研究。