成本控制與公立醫院采購內部控制的問題

杜穎

在公立醫院運營中，醫療設備器械、醫用耗材以及藥品等采購環節的規范與否直接影響醫療成本與公共衛生安全。隨著公立醫院醫療體制改革的不斷深入，公立醫院規模快速擴張，高速發展的醫院，就如同一輛在高速奔跑的跑車，嚴重滯后的內部控制管理就好比一個簡陋的自行車剎車片，無法保證高速前進中的跑車遇到危險時能緊急、安全的制動。如果忽視了醫院內部控制和監督機制的建設，將為醫院發展埋下巨大隱患。本文通過不同角度分析公立醫院采購存在的問題，并針對產生問題的原因，對如何完善公立醫院的采購內部控制體系進行探討。

一、公立醫院采購內部控制存在問題

1.采購成本預算控制意識淡漠。部分公立醫院采購預算編制不嚴謹，采購預算管理流于形式。編制年度采購計劃和預算隨意，沒有執行嚴格的審批流程，采購預算細化不夠，與實際執行偏差較大;執行預算不嚴，沒有按照規定的預算調整審批程序進行調整預算，不利于預算的統籌，不利于醫院資金使用安全有效控制;缺乏采購預算執行績效考核機制，對預算執行沒有進行評估與考核，未能有效控制采購成本。

2.采購內部管理機制無法滿足醫院成長速度。首先，公立醫院采購內部控制制度未建立或不健全，缺乏科學性與可操作性，未能對采購內控制度的執行進行有效性跟蹤評價，及時反饋結果并持續改進。其次，內部控制制度未有效執行是公立醫院普遍存在的問題，出現問題不是因為沒有制度，而是公立醫院有制訂相關制度卻無法執行，或者制度的執行效果不佳，主要是制度本身制訂得不合理，沒有聯系實際，制訂的制度無法“落地”。或是原有制度已不適應新情況和新形勢的發展，卻沒有及時修改和完善，從而導致執行部門無法執行;公立醫院缺乏保障制度執行的機制，部分醫院對內部控制執行情況既沒有進行定期檢查監督，又沒有制訂相應的獎懲措施，使內部控制制度成為擺在墻上的一紙空文，增加了醫院內部舞弊風險。再其次，制訂采購內部控制制度缺乏系統性和前瞻性。很多醫院的內部控制制度都是在醫院的業務活動中逐步建立和完善起來，通常是發現醫院業務活動中出現了問題，為解決問題而相應地制訂制度和規范流程解決。比如今天發現接待費高了，就制定一個接待費管理辦法來控制，隔幾天發現辦公用品浪費嚴重，就擬定出辦公用品采購與使用辦法來規范。這種“解決問題式”的制度往往只能防范已發生過的風險，而對將來出現的風險則考慮不足。有的醫院還有不同部門根據自身需要制訂制度現象。這樣的內部控制體系在實際應用上，缺乏系統性和前瞻性，沒有科學合理的分類，甚至在內部控制體系內不同制度之間存在矛盾或重復的現象。最后，各采購部門的職責權限及采購流程不明確。部分醫院采購業務控制不到位，采購流程內部控制未針對風險點進行細化，招標采購管理上缺乏統一的指導和規范，招標采購制度不健全，設備物資采購的前期論證、過程監控和后期驗收制度執行不到位等。

3.未建立醫院采購價格監督機制。公立醫院每年使用的藥品和衛生材料占整個業務支出約50%以上，另外辦公和專用設備及其維修維護采購每年少則幾千萬元，多則億元，占醫院支出的5%以上。醫院每年的藥品、耗材、設備、維保等采購不僅金額大，且存在不少問題，醫院低值易耗、科研臨床試劑等采購品種多、采購頻繁、采購價格信息不透明等問題，出現采購價格存在隨意拉低或拉高現象，以及物資采購價格被少數人所操控的情況，如何科學確定采購的價格是公立醫院采購資金得到有效利用、醫院運營成本得以合理控制的重要環節。采購價格監督機制缺位將加大公立醫院的運營成本。

4.采購全流程監督機制缺失。從近年媒體披露的公立醫院采購舞弊手法基本都是圍繞采購人員利用手中的資源與權力與外部供應商勾結，以各種理由、借口不公平地淘汰其他供應商，將與其有勾結的供應商“做成”最后唯一的選擇，從中收取回扣。獨立監督機制缺失，對采購活動的全過程監管力度不足，無法發揮各部門內部控制作用，使得采購部門的權利游走在制度籠子之外，缺少內控體系的監管，可能滋生腐敗，導致串通舞弊繞過內部控制。

二、建立及完善公立醫院內部控制的建議

公立醫院應該根據現代醫院管理建設的要求，加強內部控制的建設，使醫院持續良性發展。具體措施可從以下方面入手。

1.完善醫院內部治理結構。內部控制是公立醫院用于防范在醫院運營活動中出現經濟活動風險的管理工具，醫院管理層的內部控制意識，對醫院內部控制體系約束的建立和有效性起重要作用，特別是對于內部控制的風險防控方面。強化醫院管理層的內控意識，提升關鍵崗位人員素質。營造醫院重視、全員部署的內部控制執行文化。

2.建設全面預算管理與全成本控制體系。醫院應建立健全全面預算管理與成本制度，在整個醫院運營過程中貫穿預算管理與成本控制的思想。建立健全成本核算、全面預算管理的激勵機制，調動醫院全員參與預算管理和成本控制的積極性，以確保醫院戰略的落實，降低醫院運營風險，提升醫院管理效率與運營效益。建立公立醫院預算管理的內部控制制度，醫院結合自身特點，規范預算管理中各部門崗位的職責與業務流程，從制度層面防范預算管理出現的風險。

3.建設公立醫院內部控制體系。一是醫院應建立健全內部控制的組織架構，設立內部控制管理工作領導小組，負責建立、實施醫院內部控制體系;下設內部控制工作小組，為內部控制管理工作的常設機構，醫院各相關職能部門派專人參與，負責醫院內部控制工作的組織協調和日常事務性等工作;內部審計部門及紀委負責監督落實。醫院還應制訂相應的制度及流程，對內部控制管理工作進行規范化管理。

二是建立健全采購管理及內部控制體系。一是建立健全公立醫院的采購內部控制制度。建立健全采購內部控制制度是提高醫院采購管理內部控制管理的基礎。公立醫院通過建立健全內部控制制度來規范整個采購流程以及標準，使醫院的采購活動工作能夠有序、規范地開展，通過定期對制度運行情況進行考核評估，持續改進，進而有效防范醫院經營風險，降低醫院的運營成本。

三是建立采購崗位責任制。根據采購活動中內部控制風險控制點合理設置相關采購的崗位并定期輪崗，明確各崗位的職責、權限，保證采購環節中不相容崗位職務的分離，并加強對采購活動的制約和監督，使采購得到全程有效的控制。

四是建立醫院采購管理制度。醫院成立專門負責采購工作的部門——招標采購管理委員會及采購監督委員會，管理委員會負責組織實施全院的招標采購工作，明確管理委員會成員和監督委員會成員的職責和權限，并且對采購的招標方式和監控流程做出相應的規定，加強對采購招投標工作的管理和監督，確保醫院是采購招標活動合規有效。

五是利用信息化技術手段，搭建醫院采購信息化平臺，加強采購的內部控制管理。完善供應商管理、特別加強供應商選擇、采購合同管理等采購關鍵環節的管理，利用信息化系統的支出分析功能，定期分析歷史采購支出數據、供應商銷售份額、采購價格趨勢等，實現資源共享，協助采購決策，從而達到加強采購控制、降低醫院成本的目的。

六是設置獨立的監督稽查部門開展醫院內部采購審計，在業務流程的關鍵環節進行抽樣測試或穿行測試，必要時開展供應商二次詢價工作，對供應商選擇結果與采購價格的合理性進行驗證。同時，還可在一定范圍內和不影響保密性的情況下，將采購價格在醫院內部進行公示，接受醫院其他員工的監督。

4.發揮內部監督職能保障醫院采購內部控制有效實施。第一，作為公立醫院履行內部監督職責的職能部門——內部審計、紀檢監察部門，應參與醫院采購及采購內部控制制度和流程的制定，對采購活動涉及的各個環節實施全程監督管理，切實發揮其內部監督的職能作用。

第二，加強內部審計機構的建設，充分發揮內部審計的監督職能。內部審計在公立醫院內部控制體系中占據著重要的地位，內部審計的建設亦是公立醫院現代醫院管理建設的重要內容，在采購內部控制管理中起著不可替代的作用。內部審計機構更要充分發揮專有的職責，在保障其獨立的基礎上，加強公立醫院經營各方面的監督和檢查，提高醫院內部監督水平。

第三，明確采購部門和人員的管理職責，增強其內部控制意識;建立問責制度，實施績效考核制度，以此提升采購管理內部控制的有效性。

第四，借助醫院信息化管理平臺，充分運用醫院的網絡信息系統對日常運營進行全流程實時監控，建立醫院內部控制體系的監督機制。

第五，引入第三方中介機構進行醫院外部監督，定期聘請會計師事務所對醫院進行年度審計，并對醫院內控制度情況做出專業的評估，提出整改方案。

第六，制定醫院內部審計相關制度及不斷完善，使醫院內審工作有章可循、有規可依。

（作者單位：廣東省肇慶市第一人民醫院）