手術與非手術治療急性跟腱斷裂的對比研究

馮彥華　崔硬鐵　周曉康　王詩波

[摘要] 目的 探討手術與非手術治療跟腱斷裂的臨床療效。 方法 回顧分析解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院2011年1月～2017年10月分別采用手術和非手術治療74例跟腱斷裂患者臨床資料。其中手術（非老年）組43例，男28例，女15例;非手術（老年）組31例，男18例，女13例。觀察兩組跟腱再斷裂例數、高風險并發癥（手術切口慢性竇道形成需再次手術、切口感染、下肢深靜脈血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低風險并發癥（切口延遲愈合、肉芽腫形成、皮膚跟腱粘連、腓腸神經損傷）;回到原工作崗位時間及該時間視覺模擬疼痛（VAS）評分;末次隨訪踝關節活動受限例數;評定兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效優良率。 結果 74例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。其中手術組2例、非手術組7例發生跟腱再次斷裂（P=0.014）;手術組6例、非手術組0例發生高風險并發癥（P=0.030）;手術組11例、非手術組6例發生低風險并發癥（P=0.530）;但兩組總體并發癥比較，差異無統計學意義（P=0.064）;手術組平均7.7周、非手術組平均11.2周回到工作崗位（P=0.000）;該時間段兩組VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;手術組7例、非手術組8例患者踝關節活動受限，但不影響患者日常生活（P=0.314）;兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效評定優良率比較，差異無統計學意義（P=0.675）。 結論 手術治療可以明顯降低跟腱再斷裂率，但同時也有出現高并發癥的風險;手術治療可以使患者早期回到工作崗位，故手術治療比較適用對生活質量及運動要求較高的患者，但對于老年人及對日常活動要求較低的低運動量患者，非手術治療同樣可以獲得較為滿意的療效，不失為一種較好的選擇。

[關鍵詞] 急性跟腱斷裂; 手術治療;保守治療

[中圖分類號] R687.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0085-04

Comparative study on surgical and non-surgical treatment of acute Achilles tendon rupture

FENG Yanhua1 ? CUI Yingtie1 ? ZHOU Xiaokang1 ? WANG Shibo2

1.Department of Orthopedics， Hebei Children's Hospital， Shijiazhuang ? 050000， China; 2.Department of Orthopaedics，No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Wuxi ? 214044， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. Methods The clinical data of 74 patients with Achilles tendon rupture treated by surgical and non-surgical treatment from January 2011 to October 2017 in the No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force were retrospectively analyzed. Among them， the surgical（non-elderly） group had 43 cases including 28 males and 15 females; the non-surgical（elderly） group had 31 cases including 18 males and 13 females. Observation indicators consisted of the number of rerupture of the Achilles tendon， high-risk complications（reoperation for chronic sinus formation of surgical incision， incision infection， deep vein thrombosis of the lower extremity and even cause pulmonary embolism， etc.）， low-risk complications（delayed healing of the incision， granulation swelling， skin and Achilles tendon adhesion， sural nerve injury）; time to return to the original work position and the VAS（Visual Simulated Pain） score at that time; the number of patients with limited ankle movement at the last follow-up; Arner-Lindholm excellent and good rate assessment at the last follow-up of the two groups. Results All 74 patients were followed up for 12-24 months， with an average of 15 months. Among them， 2 cases in the operation group and 7 cases in the non-operation group had re-rupture of the Achilles tendon（P=0.014）; 6 cases in the operation group and 0 case in the non-operation group had high-risk complications（P=0.030）; 11 cases in the operation group and 6 patients in the non-operation group had low-risk complications（P=0.530）. But there was no statistically significant difference in the overall complications between the two groups（P=0.064）. It took 7.7 weeks in the operation group and 11.2 weeks in the non-operation group averagely to return to work（P=0.000）. The difference in VAS scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）.7 patients in the surgery group and 8 patients in the non-surgery group had limited ankle movement， but did not affect the patients' daily life（P=0.314）. There was no statistically significant difference in the evaluation of the excellent and good rate of Lindholm efficacy evaluation（P=0.675）. Conclusion Surgical treatment can significantly reduce the rate of Achilles tendon rerupture， but at the same time it has a high risk of complications. Surgical treatment can return patients to work early，so it is more suitable for patients with higher quality of life and exercise. However， for the elderly and low physical activity patients with low requirements for daily activities， non-surgical treatment can also obtain more satisfactory results， which is a good choice.

[Key words] Acute achilles tendon rupture; Surgical treatment; Conservative treatment

急性跟腱斷裂（Acute achilles tendon rupture，AATR）是一種常見的運動損傷，其中以閉合性跟腱斷裂最為常見，近年來隨著戶外工作及體育鍛煉機會的增加，其發病率明顯上升，流行病學報道高達18/10萬[1]。對于急性閉合性跟腱斷裂的治療，多數學者主張采用手術治療，但術后易發生跟腱再次斷裂、皮膚切口感染、切口延遲愈合等并發癥[2]。本研究對解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院2011年1月～2017年10月分別采用手術與非手術治療74例跟腱斷裂患者臨床資料做回顧性分析，并進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院2011年1月～2017年10月分別采用手術與非手術治療的74例跟腱斷裂患者臨床資料。納入標準[3]：（1）新鮮閉合性跟腱斷裂;（2）患者受傷前下肢活動正常;（3）隨訪時間≥12個月。排除標準[3]：（1）伴同側跟腱斷裂;（2）陳舊性跟腱斷裂。共74例符合納入標準，根據治療方式不同分為手術組43例、非手術組31例。所有病例首先征得患者本人或家屬知情同意，上報相關醫學倫理委員會同意，并全部簽署知情同意書。手術（非老年）組：男28例，女15例;年齡20～59歲，平均44歲;全部為單側新鮮跟腱閉合性斷裂，其中右足23例，左足20例。損傷原因：運動致傷18例，高處跳下或墜落11例，行走扭傷9例，樓梯踩空致傷4例，自發性跟腱斷裂1例。傷后至手術時間為5 h～1周，平均4.5 d。

非手術（老年）組：男18例，女13例;年齡60～78歲，平均67歲;全部為單側新鮮跟腱閉合性斷裂，其中右足14例，左足17例。損傷原因：運動致傷13例，高處墜落8例，行走扭傷6例，樓梯踩空致傷2例，自發性跟腱斷裂2例。

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術組：在持續硬膜外或腰硬聯合麻醉下，患者采用后側俯臥位，均在止血帶下操作，取跟腱內側縱行切口，保護跟腱血運，踝關節跖屈后將兩斷端靠攏，骨科2號線“8”字編織縫合，再用3個“0”號線加強縫合斷裂跟腱，最后石膏托將踝關節固定于屈膝跖屈15°～30°。術后第1天開始，每天進行小腿等長收縮練習，第2天開始可在床上練習患肢直腿抬高，并主動活動足趾關節;1周后可患肢扶拐不負重下床活動，4周后可將長腿石膏托縮短至膝關節;6周后可去除石膏托扶拐著地行走;9周后可開始練習全腳掌著地行走，并鍛煉踝關節及小腿三頭肌力量。

非手術組：首先在足跖屈位自遠、近端擠壓腓腸肌，理順斷端肌腱，患側膝關節屈曲15°～30°，小腿屈伸肌群呈自然放松狀態，過膝踝關節長石膏托固定。功能鍛煉同手術組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組治療后并發癥情況[3]：包括跟腱再斷裂例數、高風險并發癥（手術切口慢性竇道形成需再次手術、切口感染、下肢深靜脈血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低風險并發癥（切口延遲愈合、肉芽腫形成、皮膚跟腱粘連、腓腸神經損傷）;（2）回到原工作崗位時間及該時間視覺模擬疼痛（VAS）評分[4]：其中0～3分為輕微疼痛，能忍受;4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物;7～10分為較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難受;（3）末次隨訪踝關節活動受限例數[5];（4）兩組末次隨訪Arner-Lindholm療效優良率評定[6]。優：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減小≤3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°。差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小>3 cm，背伸角度減小>10°以上，跖屈角度減小>15°。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗;經檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

兩組患者主要通過門診定期復查、信訪及電話隨訪等方式進行，74例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位15個月。

2.2 兩組術后再斷裂數、優良率及并發癥比較

手術組2例、非手術組7例發生再斷裂（P=0.014）;手術組6例發生高風險并發癥，包括4例發生切口感染，2例切口慢性竇道形成（6例患者均再次行手術清創處理后痊愈，P=0.030），非手術組0例發生高風險并發癥;手術組11例發生低風險并發癥，包括5例發生切口延遲愈合，4例局部肉芽腫形成，1例皮膚跟腱粘連，1例腓腸神經損傷癥狀;非手術組6例低風險并發癥，包括3例局部肉芽腫形成，3例發生皮膚跟腱粘連;但兩組總體并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.064）。見表1。

兩組末次隨訪依據Arner-Lindholm療效優良率比較，差異無統計學意義（P=0.675），其中手術組優30例;良10例。非手術組優21例;良7例。見表1。

2.3 兩組術后返回工作時間、踝關節受限及VAS評分比較

兩組回到原工作崗位時間及該時間段休息、日常行走及負重行走時三種狀態下踝關節VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

末次手術組7例、非手術組8發生踝關節活動受限，但該15例患者均無影響日常生活，且差異無統計學意義（P=0.314）。見表2。

3 討論

跟腱是人體最堅強的肌腱，是行走跳躍、奔跑的主要結構，也是最容易損傷的肌腱之一，跟腱在臨近肌肉和附著點部分均有較好的血液供應，而跟腱附著點以上2～6 cm處血液供應較差，跟腱營養不良，致使該處容易發生斷裂[7];另外近年來隨著人們健康意識的增強，參加體育鍛煉的人普遍上升，這也是其發生率呈上升趨勢的原因之一[8]。跟腱斷裂多是因突然外力所致，傳統的觀點是把跟腱再斷裂作為判斷后期康復的惟一指標，但隨著對跟腱斷裂研究的不斷深入許多學者提出其治療目的是恢復肌腱的完整性及堅韌性，保持其生理長度及小腿三頭肌跖屈力量，恢復患者踝關節功能才是最重要的[9-14]。

3.1 手術與非手術治療關鍵點

本研究中的手術組在行手術操作時注意到以下幾點：（1）采用跟腱內側縱行手術切口，這樣可避免外側切口帶來的小腿后側皮神經損傷，且可降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染發生率;（2）銳性切開至肌腱外膜，但不祛除腱膜周圍的脂肪組織，可避免鈍性剝離過程中造成的皮下營養血管網破壞和脂肪液化壞死，從而減少切口感染、皮膚壞死及跟腱皮膚粘連幾率;（3）修復后保持踝關節跖屈15°～30°，且踝部前方石膏托固定，這樣可保證跟腱應有的強度，但也避免了張力過大，從而不至于阻斷斷端血供，影響愈合。即便如此，但在后期隨訪中發現手術組仍有2例發生跟腱再斷裂，17例出現并發癥，經相關處理后均獲得滿意療效。末次隨訪中其優良率為93.02%，大部分患者獲得滿意療效。

非手術組在治療過程中采用手法復位后在踝關節放松狀態下前方石膏托固定。其除了能維持踝關節一定的軸向力以外，主要還可通過對跟腱斷端進行復位，可通過對斷端施加橫向壓力，使斷端接近對合及促進愈合，起到對斷端腱膜的保護作用、防止斷端分離和有利于滑液傳送對肌腱的愈合促進作用。

3.2 本研究結果

（1）在大于12個月隨訪時間中發現手術治療可明顯降低再斷裂率，但是發生切口感染和切口慢性竇道形成高風險并發癥發生率也明顯增加;（2）在發生低風險并發癥方面兩組比較，差異無統計學意義，且總體來講手術治療和非手術治療均是要面臨后期并發癥的預防;（3）手術治療可以促使患者提前回到原工作崗位，但是該時間依據踝關節VAS評分顯示手術組有明顯疼痛感，且該時間段踝關節的力量恢復較差，雖可返回工作崗位，但是也要面臨踝關節疼痛不適;（4）末次隨訪依據Arner-Lindholm療效優良率評定發現兩組無明顯差異，即可以達到相似的功能恢復，雖然有部分患者踝關節活動受限，但總體來講是不影響患者日常生活的，無需將其考慮在內;（5）年輕或運動量要求較大患者選擇手術治療，可在短時間內恢復日常生活;但對于老年人或運動量較小患者選擇非手術治療也可達到相似效果，既避免了手術創傷，也減輕了經濟負擔，不適為一種較為理想的選擇。

跟腱斷裂的治療是一個長期的過程，不止是治療方法的選擇，還需考慮一些如患者的自身條件、恢復鍛煉方法、并發癥的影響等其他的因素。retnik等[15]在平均4年的隨訪中發現，67%（8/12）的患者發生再斷裂，通過再次手術其臨床療效很好，但是有22%（2/9）發生深部感染，其踝關節無明顯受限，再次手術治療后其臨床療效并不佳，踝關節活動明顯受限，功能恢復只達到35%。Patel等[16]認為深部感染多發生于老年患者。Glazebrook等[17]建議早期的踝關節活動受限無需特殊處理，在后期長時間的鍛煉中可以恢復到正常水平。另外，對于大于50歲的患者因存在一些潛在的問題需要考慮（如高血壓、糖尿病等），非手術治療是一種很好的選擇方法[18-19]。因此，建議跟腱斷裂的治療應該是個體化的選擇，其他的并發癥及相關的功能恢復在選擇治療方法前需慎重考慮。

綜上所述，手術治療急性跟腱斷裂可以明顯降低再斷裂率，但是同樣存在高并發癥的缺點，功能恢復對于兩組是沒有明顯區別的，手術治療可以使患者早期回到工作崗位，故對于年輕及運動量較大的患者如果不考慮相關并發癥的情況下可以選擇手術治療，但是對于老年人及運動量要求不是很大的患者來講，非手術治療不適為一種較好的選擇。

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（收稿日期：2020-03-02）