胸部CT指導冠脈造影（治療）術導管選擇的價值研究

龍媛　蔣烽烽

[摘要] 目的 探討胸部CT指導冠脈造影（治療）術導管選擇的價值。 方法 選擇2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠狀動脈造影（治療）術的患者作為研究對象，采用單雙號法分組，單號為對照組，雙號為研究組，每組各150例，對照組采用超聲指導造影導管選擇，研究組采用胸部CT指導造影導管選擇，對比兩組患者導管選型、大小合適率、導管選擇花費時間、手術總耗時、治療總有效率及手術過程中動脈管壁損傷發生率。 結果 研究組患者導管選型合適率（98.00%）、大小合適率（98.67%）均顯著高于對照組（85.33%、86.67%），研究組患者導管選擇花費時間為（13.76±1.73）min、手術總耗時為（37.18±2.72）min均顯著短于對照組的（21.23±2.15）min、（58.96±3.44）min，研究組患者治療總有效率（96.67%）顯著高于對照組（77.33%），研究組患者手術過程中動脈管壁損傷發生率（0.67%）顯著低于對照組（15.33%），差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 在冠狀動脈造影術中采用胸部CT指導臨床患者選擇造影導管，不僅能有效提高患者導管選型、大小合適率、縮短導管選擇花費時間和降低其脈管壁損傷發生率，還能有效提高手術整體治療效果，提高患者預后質量。

[關鍵詞] 胸部CT;冠脈造影;導管選擇;主動脈;冠狀動脈

[中圖分類號] R814.43 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0122-05

Value of chest CT in guiding catheter selection of coronary angiography （treatment）

LONG Yuan ? JIANG Fengfeng

Department of Medical Imaging， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To explore the value of chest CT in guiding coronary angiography（treatment） catheter selection. Methods A total of 300 patients undergoing coronary angiography（treatment） admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled in the study. The patients were grouped according to single and double numbers. The patients with single number were enrolled as the control group. The patients with double number were enrolled as the study group. There were 150 patients in each group. The control group used ultrasound guidance to select the contrast catheter. The study group used chest CT guidance to select the contrast catheter. The catheter selection， size suitability， catheter selection time， the total time spent on surgery， the total effective rate of treatment， and the incidence of arterial wall injury during surgery and time were compared between the two groups. Results The appropriate rate of catheter selection（98.00%） and size suitability rate（98.67%） were significantly higher in the study group than those in the control group（85.33% and 86.67%）. The catheter selection time in the study group（[13.76±1.73] min）， the total time of surgery（[37.18±2.72] min） was significantly shorter than that of the control group（[21.23±2.15] min and [58.96±3.44] min）. The total effective rate of treatment in the study group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（77.33%）. The incidence of arterial wall injury during the operation of the study group（0.67%） was significantly lower than that of the control group（15.33%）， and the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of chest CT in coronary angiography to guide clinical selection of contrast catheters not only can effectively improve the patient's catheter selection and size appropriate rate， shorten the catheter selection time and reduce the incidence of vascular wall injury， but also can effectively improve the overall therapeutic effect of the operation， improving the quality of the patient's prognosis.

[Key words] Chest CT; Coronary angiography; Catheter selection; Aorta; Coronary

冠狀動脈造影（Coronary angiogram，CAG）是目前診斷冠心病的金標準，其是一種微創檢查技術，它將特殊的導管經上肢橈動脈或大腿股動脈處（視血管條件而定）穿刺后送至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程[1]。CAG可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據此指導進一步介入治療，這種兼具診斷和治療功能的優勢，使得經皮冠狀動脈造影介入術已成為臨床治療冠心病的重要手段[2]。而實施冠脈造影（治療）術時，首先要將導管輸送到冠脈開口位置，因此，正確選擇合適的造影導管和引導導管是手術順利進行的關鍵。因此，為保證造影導管選擇的合適率，需要借助相關影像技術指導臨床進行造影導管選擇[3]。本文旨在探究胸部CT指導冠脈造影（治療）術導管選擇的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠狀動脈造影（治療）術的患者作為研究對象，納入標準：（1）符合冠狀動脈造影術適應證者;（2）均自愿加入本研究且依從性良好者。排除標準：（1）存在嚴重凝血功能障礙者;（2）對本研究不知情和不配合者。采用單雙號法分組，單號為對照組，雙號為研究組，每組各150例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ?采用超聲指導對造影導管進行選擇，選擇患者橈動脈進行穿刺入路，采用Juclkins法選擇左右冠狀動脈造影，然后采用GE vivid7超聲診斷儀配合頻率為2～4 MHz的探頭對各切面進行常規測值，取胸骨旁左室長軸切面M型取樣通過4區，對主動脈瓣關閉線（OA內徑）進行測量，并且OA上1.5～2.0 cm處對升主動脈（OOA內徑）進行測量，測量以收縮末期（即心電圖T波終末）為標準，取三個心動周期的平均值作為測量值，根據測量的OA、OOA內徑值選擇造影導管型號和大小。

1.2.2 研究組 ?采用胸部CT指導對造影導管進行選擇，采用Ingenuity Core 128 CT機進行低劑量胸部CT，對患者進行掃描檢查，掃描完成后，自動用容積方式重建數據包，對CT主機采集的數據運用philips intellispace portal工作站內的胸部CT分析軟件進行統計分析，其中CT主機采集的數據主要包含：①主動脈根部直徑，在左冠竇上方1～2 cm處對主動脈前后徑和左右徑進行測量;②左右冠脈開口位置，分別將左右冠竇進行9分隔，分為中前、中中、中后、上前、上中、上后、下前、下中、下后，并在竇外標準異常開口;③左右冠脈開口朝向，對升主動脈側壁長軸方向和冠脈開口走向的夾角進行測量;④工作角度，因主動脈側壁和冠脈開口呈切線位時，球管投照角度最佳，最有助于手術操作，因此，當主動脈側壁和冠脈開口呈切線位時，還需測量其與人體矢狀線的夾角，然后，根據頭端管和遠端管的不同，選擇合適的造影導管，并根據CT影像數據對工作角度進行確定。

1.3 觀察指標及療效標準

（1）對比兩組患者導管選型、大小合適率、導管選擇花費時間及手術總耗時。導管選型為選擇的導管型號能滿足OA、OOA內徑要求，大小合適率為選擇的導管大小能滿足OA、OOA內徑要求;（2）對比兩組患者手術治療總有效率及手術過程中動脈管壁損傷發生率。

療效評價標準[4]：顯效：經指導，患者手術順利實施，期間未出現導管彎折更換和不良并發癥;有效：經指導，患者手術順利實施，期間未出現導管彎折更換，但出現輕微的并發癥;無效：手術實施過程中，導管彎折需更換，手術無法順利進行。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管選型及大小合適率比較

研究組患者導管選型、大小合適率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者導管選擇花費時間及手術總耗時比較

研究組患者導管選擇花費時間、手術總耗時均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療總有效率及手術過程中動脈管壁損傷發生率比較

研究組患者治療總有效率顯著高于對照組，研究組患者手術過程中動脈管壁損傷發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 影像學結果

患者女，48歲，2014年6月外院行CPI術，據患者自述，當時經橈動脈入路無法完成手術，改為經股動脈穿刺，術后臥床24 h。今年3月病情有變，來我院就診后需行冠脈造影術和冠脈內支架植入術，術前胸部CT檢查，運用后處理技術獲得以下信息：（1）與大多數患者不同，其無名動脈開口于主動脈弓前側壁，走行向左（圖1A），而一般患者開口主動脈弓頂，走向較垂直，導絲容易通過無名動脈進入升主動脈到達冠脈竇（圖1B）。該患者導絲將根據無名動脈開口朝向進入降主動脈，這就是導致其首次在外院經橈動脈入路無法完成手術的直接原因。本次通過CT圖像指引，術中選用PIG造影導管，只需簡單操作將導管調整至開口朝向右側后，輸送導絲進入冠脈竇（圖1C），避免了經股動脈入路需術后臥床24 h所造成的不便。（2）通過測量主動脈寬度、冠脈開口與主動脈夾角（圖1D）和分析開口位置、走向（圖1E）等數據，確定冠脈造影時的導管選擇以及尋找冠脈開口的工作角度。該患者右冠狀動脈走向朝下，選擇相應的平時較少使用的H1造影導管，順利完成手術（圖1F）。

3 討論

3.1 冠脈造影（治療）術導管選擇的必要性

冠心病是一種由冠狀動脈器質性（動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣）狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心絞痛）或心肌壞死（心肌梗死）的心臟病，亦稱缺血性心臟病，是全球死亡率最高的疾病之一，為降低冠心病患者的死亡率和改善其預后質量臨床常采用冠狀動脈造影介入術對其進行治療[5]。目前，冠心病介入治療已成為冠心病最常用、最重要的治療措施，而在手術治療過程中，如何選擇合適的造影導管成為手術成功的關鍵。目前國內外對CT指導冠脈造影（治療）術的導管選擇研究甚少，但是對選擇合適的造影導管的重要性提出都有豐富的報道[6]。Dwarakanath等[7]在《美國案例報道》中指出，冠狀動脈異常者占接受冠脈造影術患者的0.3%～1.3%，這將在冠脈造影（治療）術中帶來巨大挑戰，CT血管造影術可提供冠狀動脈解剖結構圖，有助于了解冠狀動脈的起源及對選擇導管提供幫助，經過研究總結，CT血管造影顯示冠狀動脈解剖，提供了一個選擇正確指導導管的工具，能在冠狀動脈異常患者者發揮作用[7-8]。美國紐約心導管實驗室心血管研究所的西奈山醫院，Sharma等[9]也提出，已經報道在患者中有6%～27%存在右冠狀動脈起源或開口異常，這個異常構成了技術挑戰，適當引導導管的選擇是至關重要，能確保成功的血管造影和介入治療（PCI）[9-10]。

3.2 胸部CT指導冠脈造影（治療）術導管選擇的價值

國內對如何選擇合適的造影導管也做了很多研究，多以超聲檢查作為指導導管選擇居多[11]。張衛國等[11]在超聲心動圖對冠狀動脈造影導管大小選擇的價值研究中指出，冠脈造影時，合適的左冠狀動脈造影導管在進入左冠狀動脈時，導管的次級彎曲段應與主動脈橫徑成45°，因此，若能獲得主動脈橫徑，即可推算出左管導管的大小，左冠導管大小次級彎曲長度=主動脈橫徑/cos45°，由于超聲可以提供主動脈竇部直徑（AOD），所以可以預測左冠導管大小[12]。但是章寬靜等[13]在冠脈造影術前超聲測量主動脈內徑對造影導管選擇的意義中也指出，術前超聲測量能為臨床提供非常有價值的參考信息，但是也存在以下幾方面的問題：（1）有些患者超聲透聲差，影響檢查結果;（2）超聲人員非正規切面時的測量誤差，不同部位的測量數值差別很大;（3）對于冠脈先天性異常指導作用差;（4）左右冠脈由于開口位置及角度不同，在選擇造影導管型號時也不同，而這超聲檢查無法獲得。由此可以得知，超聲對冠脈造影導管的選擇有一定的作用，同時也存在很多局限性[14]。

目前文獻報道已經明確了術前選擇正確的造影導管的必要性，尤其是超聲指導下的導管選擇有一定的實用價值，然而也存在許多局限性[15]。而CT有著空間分辨率高、圖像清晰、采集信息量大等特點，1次掃描可得到重建不同層厚CT像的數據;成像速度快，能包容較大范圍進行容積掃描;采集的數據可多角度、多平面重建，通過不同的后處理技術可以獲得滿足不同需求的圖像;醫學影像存儲與傳輸系統（Picture archiving and communication system，PACS）的廣泛使用，使圖像的讀取、后處理更加方便快捷。這些都提示CT能為冠脈造影（治療）術的導管選擇提供非常清晰、快捷、準確的信息數據[16]。胸部CT在冠脈造影（治療）術中的應用，不僅能提供導管選擇所需的依據，且能提供最佳的工作角度（冠脈開口與走向和主動脈成切線位）[17]。本研究中，通過采用胸部CT輔助選擇造影導管，能有效將冠脈開口等信息直觀顯示出來，從而可明確冠狀動脈開口處內徑，再根據內徑大小對導管型號進行選擇，并且在造影過程中還可根據左、右冠狀動脈開口的不同解剖特點對導管進行旋轉，從而能降低相關操作對動脈管壁的損傷。

本研究中，通過對兩組行冠狀動脈造影（治療）術的患者分別采用超聲指導對造影導管進行選擇和胸部CT指導對造影導管進行選擇，對比兩組手術治療效果顯示，研究組患者導管選型、大小合適率均顯著高于對照組，研究組患者導管選擇花費時間、手術總耗時均顯著短于對照組，研究組患者治療總有效率顯著高于對照組，說明在冠狀動脈造影術中采用胸部CT指導臨床對患者造影導管進行選擇，不僅能有效提高患者導管選型、大小合適率和縮短導管選擇花費時間，且還能有效提高手術整體治療效果，從而能提高患者預后質量[18-20]。這主要是因為胸部CT不僅能對AAO、主動脈根部直徑進行準確的測量，并且通過其自身特有的容積重現技術，將左右冠脈開口、工作角度等信息直觀的顯示出來，幫助操作人員根據冠狀動脈開口處內徑的大小對合適的導管型號、大小進行選擇，如對于CT檢測出主動脈根部直徑為（3.5±0.3）cm的患者，可選擇JL4.0導管進行左冠狀動脈造影，對于CT檢測出左右冠狀動脈開口位于竇內上部，主動脈根部直徑為（3.5±0.3）cm，且右冠脈開口角度在80°以內的患者，可選擇5 F左右共用管進行冠狀動脈造影。胸部CT不僅能對開口位置和手術工作角度進行明確，其在造影過程中還可根據左、右冠狀動脈開口的不同解剖特點，對導管進行旋轉，能有效降低手術操作對動脈管壁的損傷，進而有助于降低患者手術并發癥的發生率。且葉芳余[21]研究還指出，CT設備性能的提升，不僅能保證測量數據的準確性，且僅需5 s左右便可完成心血管亞毫米層厚的掃描，從而能有效縮短CT指導冠脈造影術導管選擇的時間。

綜上所述，胸部CT指導冠脈造影（治療）術導管選擇的價值顯著，值得臨床應用和推廣。

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（收稿日期：2019-09-17）