超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響

高珊珊　劉華獻

[摘要] 目的 探討超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治入院的58例擬行小兒橈動脈穿刺置管術患兒為研究對象，分為觀察組與對照組，每組各29例，觀察組給予超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術，對照組給予觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術。觀察兩組穿刺時間、穿刺次數，并比較兩組首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失敗率、并發癥發生率及穿刺后的平均動脈壓。 結果 觀察組穿刺時間、穿刺次數均明顯低于對照組;首次穿刺成功率、2次成功率均明顯高于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組穿刺失敗率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但觀察組穿刺失敗率及并發癥總發生率較對照組有下降趨勢;兩組穿刺后的平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術可有效縮短穿刺時間，減少穿刺次數，可有效提高首次穿刺成功率及2次穿刺成功率，且安全性高，值得臨床推廣普及。

[關鍵詞] 超聲;小兒;橈動脈穿刺置管術;觸摸定位法;穿刺成功率

[中圖分類號] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0127-04

The effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients

GAO Shanshan ? LIU Huaxian

Department of Anesthesiology， Children's Hospital of Soochow University， Suzhou ? 215025， China

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 58 child patients going to undergo radial artery catheterization in children who were admitted to and treated in our hospital were taken as the subjects of research and divided into the observation group and the control group， with 29 patients in each group. The observation group was given ultrasound-guided radial artery catheterization in children， while the control group was given radial artery catheterization through touch positioning method. The puncture time and puncture times of the two groups were observed， and the first puncture success rate， the second success rate， the puncture failure rate， the incidence of complications and average arterial pressure after puncture were compared between the two groups. Results The puncture time and puncture times in the observation group were both significantly lower than those in the control group; the first puncture success rate and the second success rate of the observation group were both significantly higher than those of the control group（P<0.05 in each case）. When the puncture failure rate and the incidence of complications were compared between the two groups（P>0.05）， but the puncture failure rate and the total incidence of complications in the observation group showed a downward trend compared with those in the control group. There was no statistical difference in mean arterial pressure between the two groups after puncture（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided radial artery catheterization in children can effectively shorten the puncture time， reduce the puncture times， and effectively improve the first puncture success rate and the second puncture success rate. Also with sound safety， it is worthy of clinical promotion and popularization.

[Key words] Ultrasound; Children; Radial artery catheterization; Touch positioning method; Puncture success rate

動脈穿刺的主要位置為橈動脈、足背動脈及肱動脈處等，其中橈動脈為常用的動脈穿刺點，主要是由于橈動脈較淺且恒定，穿刺時不受體位等條件的影響，并且橈動脈首次穿刺的成功率明顯高于其他動脈，故臨床常采用橈動脈作為動脈穿刺的位置[1]。在小兒麻醉及重癥監護時常采用小兒橈動脈穿刺置管術為監測有創動脈血壓的主要方法[2-3]。但在臨床中由于嬰幼兒橈動脈管徑較細，在操作時易出現局部血腫或出血等并發癥，且部分患兒易出現穿刺失敗。在整理文獻時發現關于超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術的臨床研究甚少，基于此，本研究探討超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術對小兒患者穿刺成功率及安全性的影響，以期為臨床提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院兒科收治入院的58例擬行小兒橈動脈穿刺置管術患兒為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各29例，觀察組男16例，女13例;年齡1.01～3.13歲，平均（1.81±0.19）歲;體重8～20 kg，平均（11.82±3.03）kg;美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級9例。對照組中，男18例，女11例;年齡1.19～3.27歲，平均（1.98±0.16）歲;體重10～18 kg，平均（13.10±2.43）kg;ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級12例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：ASA分級Ⅱ或Ⅲ級;Allen試驗陰性;凝血功能正常;穿刺部位完整且無血腫;無外周血管疾病;臨床資料完整;所有患者均知情同意且簽署知情同意書。排除標準：穿刺部位血腫或破損感染;前臂手術史;Allen試驗陽性;前臂畸形;凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準備 ?兩組患兒麻醉前均采用常規禁飲、禁食。所有患兒進入手術室后，對心電圖、血氧飽和度進行監測，同時隔5 min對血壓進行測量一次。麻醉誘導：依次靜脈注入3 mg/kg丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司），3 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171），0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H2012 3188）或0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869）。氣管插管后接麻醉機，控制通氣采用容量控制模式，通氣頻率為20～26次/min，潮氣量8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。對患兒血壓進行觀察，維持麻醉為吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20070172）。

1.2.2 穿刺方法 ?采用Allen試驗對所有患兒檢測，若患兒為陽性則采用無外周留置針的手行橈動脈穿刺，若患兒為左側為主動脈弓縮窄，則選用右手行橈動脈穿刺。穿刺時患兒體位為平臥位，行橈動脈穿刺側手臂外展約75°，將紗布卷墊在腕關節下面，掌心向上，手掌背曲并固定。對照組：采用觸摸定位法進行橈動脈穿刺置管術，麻醉醫師在患兒橈骨莖突水平內側，第一腕橫紋上輕輕觸摸最強橈動脈搏動處，穿刺角度與皮膚呈30°刺入橈動脈，進針0.6～1.0 cm時見連續順暢回血后，再持續進針0.1 cm，無回血后將外套管推入橈動脈后將針芯撤出。觀察組：給予超聲引導小兒橈動脈穿刺置管術，采用中國通用電氣醫療系統（中國）有限公司生產的venue 50型便攜式多普勒超聲儀，選擇探頭頻率為6～13 MHz的線陣探頭。將超聲探頭于前臂軸線方向垂直，對橈動脈位置及走行進行探查，避開迂曲及狹窄處，對橈動脈投影進行定位，將三點標記于動脈走形上，在第一腕橫紋交點、橈動脈走形及橈骨莖突旁交點與皮膚呈45°，刺入橈動脈，可見針尖顯影，持續進針0.3～0.4 cm后，當穿刺針內見回血時，將針尾放低，將外套管推入橈動脈，若外套管難以推入，可繼續進針0.1 cm后，再次將外套管推入橈動脈，將針芯撤出。

兩組患兒外套管成功置入后，將測壓換能器連接，壓力數值及特征性的動脈波形可通過顯示器觀察。若上述置管時刺中動脈發生回血時并不能成功置入外套管時，為穿刺1次。為降低血腫發生率，前次置管失敗后對對穿刺部位壓迫5 min后再次行橈動脈穿刺置管術。若同一部位動脈痙攣等并發癥或穿刺3次，且動脈搏動消失，取對側手臂進行橈動脈穿刺置管術或穿刺其他部位。

1.3 觀察指標

觀察兩組穿刺時間、穿刺次數，并比較兩組首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失敗率（前3次均未抽出動脈血液）[4]、血腫發生率、穿刺口滲血發生率及穿刺后的平均動脈壓。

1.4 統計學方法

本研究所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件分析;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺時間、穿刺次數及穿刺后的平均動脈壓比較

觀察組穿刺時間為（4.23±1.01）min，對照組穿刺時間為（8.12±1.37）min，觀察組穿刺時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組穿刺次數為（1.01±0.43）次，對照組穿刺次數為（2.29±0.57）次，觀察組穿刺次數明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組穿刺后的平均動脈壓為（62.80±7.76）mmHg，對照組穿刺后的平均動脈壓為（59.40±12.85）mmHg，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組首次成功率、2次成功率及穿刺失敗率比較

觀察組首次成功率為89.66%，對照組首次成功率為62.07%，觀察組首次成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組2次成功率為96.55%，對照組2次成功率為79.31%，觀察組2次成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組穿刺失敗率為3.45%，對照組穿刺失敗率為10.34%，兩組穿刺失敗率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組穿刺失敗率低于對照組。見表2。

2.3 兩組并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率為6.90%，對照組并發癥總發生率為17.24%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯低于對照組。見表3。

3 討論

隨著臨床外科診療技術的不斷發展，動脈穿刺置管術在兒科危重手術麻醉中應用越來越多[5-6]，其中應用較為廣泛的是橈動脈穿刺置管術，1歲以內嬰幼兒較為特殊，而1歲以上幼兒行橈動脈穿刺置管術時由于幼兒易產生害怕、恐懼等心理，易掙扎、哭鬧等增加穿刺難度。在臨床中觸摸橈動脈法行橈動脈穿刺置管術為常規方法，但該方法首次穿刺置管成功率不高，需反復穿刺置管，易導致周圍血腫及動脈痙攣，最終穿刺不成功者需再次穿刺其他部位，導致穿刺時間較長，并且對患兒造成的創傷較大[7-9]。一項國外研究以幼兒橈動脈為研究對象，采用多普勒對幼兒橈動脈直徑進行測量，結果顯示，男幼兒平均橈動脈直徑為（1.57±0.18）mm，女幼兒平均橈動脈直徑為（1.39±0.18）mm[10]。本研究據多年臨床經驗總結主要是由于1歲以上患兒橈動脈管腔較細、動脈搏動彌散，且血管較直，故穿刺時難度較大。隨著科學技術的不斷進步，可應用于兒科的醫療設備也隨之增多，越來越多的國外研究提示[11-13]，對兒科幼兒行橈動脈穿刺時采用超聲引導具有一定的優勢，但在國內關于超聲引導行橈動脈穿刺置管術研究甚少，因此開展該研究。

本研究結果顯示，采用超聲引導行橈動脈穿刺置管術在穿刺時間、穿刺次數上明顯優于觸摸定位法進行橈動脈穿刺置管術，與國外學者Shiver等[14]研究結果一致，提示在臨床上可采用超聲引導行橈動脈穿刺置管術，可有效縮短穿刺時間，減少穿刺次數。劉國亮等[15]通過對超聲引導嬰幼兒橈動脈穿刺置管術與觸摸橈動脈法行橈動脈穿刺置管術相比，超聲引導嬰幼兒橈動脈穿刺置管術可有效提高1次及2次穿刺成功率，且穿刺成功率較高;劉國亮等[16]通過對超聲定位法與傳統觸摸法在嬰兒橈動脈穿刺置管中的對比發現，采用超聲定位法不僅1次成功率高于傳統觸摸法，而且成功率高于傳統觸摸法。本研究結果顯示，觀察組首次成功率、2次成功率均明顯高于對照組（P<0.05），兩組穿刺失敗率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組穿刺失敗率低于對照組，與前人研究結果一致，提示在患兒橈動脈穿刺置管中采用超聲引導可有效提高首次成功率及2次成功率，明顯降低穿刺失敗率。分析原因可能是由于采用超聲引導可實時清晰地觀察到橈動脈走形及與相鄰組織血管神經[17]，超聲可精準地為麻醉醫師提供精準的穿刺進針方向，麻醉醫師在操作時可保持穿刺點和穿刺方向與動脈走形相同，可防止與動脈走形不同、動脈管徑細而導致動脈側壁被針尖刺破，造成置管失敗。另外，本研究中采用超聲引導行橈動脈穿刺置管術時有1例患兒出現穿刺失敗，根據多年臨床經驗對其進行總結，可能導致的原因為：（1）在臨床上采用超聲引導行橈動脈穿刺置管術時，為防止穿刺針針尖在皮下移行時出現飄移，提高成功穿刺率，穿刺時穿刺針與皮膚的角度較常規穿刺時的角度大，導致穿刺針不能以正常長度進入血管，從而增加了穿刺難度，增加置管難度;（2）在超聲引導完全正確的定位下，行穿刺時麻醉師手下穿刺針的角度發生細小改變，導致穿刺針偏離橈動脈血管腔，造成穿刺或置管失敗;（3）由于嬰幼兒橈動脈極細，超聲定位出現細小的差異致使穿刺針針尖未完全貼在橈動脈血管上，從而導致穿刺失敗。

針對上述穿刺失敗原因進行制定針對性措施：（1）超聲引導行橈動脈穿刺置管術時，應先將患兒腕部位置固定，避免任何輕微的晃動，并采用常規穿刺針與皮膚的角度，以提高置管成功率;（2）進針0.5 cm未觸及橈動脈血管時，應采用超聲實時監測以調整穿刺位置，在2次穿刺時可提高其成功率。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯低于對照組，提示在患兒橈動脈穿刺置管術中采用超聲引導可有效降低并發癥發生率，安全性高。但由于本研究時間有限所納入樣本量較小，需進一步研究時應擴大樣本量。

綜上所述，采用超聲引導行橈動脈穿刺置管術可清晰的觀察到橈動脈走形及與相鄰組織血管神經的走形，與觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術相比，可有效縮短穿刺時間，減少穿刺次數，提高首次成功率及2次成功率，明顯降低穿刺失敗率，且可降低并發癥發生率，安全性高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-09）