“通腸瀉腑”法佐治慢性心力衰竭

孫 陽，朱明軍，李 彬，韓 暄，趙亮亮，張曉燕

心力衰竭(heart failure，HF)是心臟泵血功能障礙，不能滿足全身的代謝需要，引起心臟循環障礙癥候群，主要表現為呼吸困難、活動耐量降低、水液潴留等[1]。近年來，心力衰竭發病率不斷上升，已經成為21世紀危害人民群眾健康的重要殺手，5年死亡率高達42.8%[2]。臨床診療過程中，控制飲水量及尿量對心力衰竭病人全身癥狀的改善有著重要作用。對于心力衰竭的治療，臨床多采用強心、利尿、擴血管等治法[3]。但在慢性心力衰竭病人中，不僅容易出現小便量少的體內潴留，往往也有大便困難等癥狀，大便常常不規律，給病人身心造成巨大的困擾和煩惱。本研究針對心力衰竭便秘的病人，在強心、利尿、擴血管的基礎上，通過疏通大便、緩解便秘，來研究通過保持大便通暢，緩解病人不適，以減輕心力衰竭的各項癥狀。

1 慢性心力衰竭與大腸功能的病理生理基礎

1.1 臟腑生理基礎 心力衰竭的病名為現代醫學所稱，中醫學一般將其歸為“心悸”“喘證”“水腫”“怔忡”等范疇，中醫學古籍中有諸多關于心力衰竭治療的論述，如《黃帝內經》中最早提出：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。五行關系方面，《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制，制則生化”。五行之間生克有序，才能保證事物的正常有序發展，心與小腸屬火，肺與大腸同屬金，火克金，是正常的制約順序，當病人出現心力衰竭時，心火不及，導致金侮火，特別是腑氣不同，腸燥便秘，導致心力衰竭的證候進一步加重，更有甚者出現母病及子，影響腎水代謝，加重心力衰竭病人的體液潴留。正如《類經圖翼·運氣上》所云：“蓋造化之機，不可無生，亦不可無制”。從癥狀方面看，心力衰竭的“喘”在臟腑上主要歸屬于肺，肺主宣發、肅降，主一身之氣，氣機變化與其息息相關，心力衰竭的病理性質多虛實夾雜[3]，病人往往有“少氣不足以息”“聲低氣怯”“肢倦乏力”等氣虛的癥狀，手陽明大腸經與手太陰肺經其相表里，大腸傳導功能正常，氣機得以下降，才能保證肺的宣發與肅降功能的正常，反之，腸燥便秘，腑氣不通，出現肺氣的升降錯亂，心力衰竭病人的喘憋癥狀會再次加重。臟腑關系方面，大腸的主要生理功能是傳導糟粕，吸收食物中多余的水分殘雜，自古就有大腸主津液的說法，疏通大腸，保持津液有序的代謝，有利于減輕心力衰竭病人的體液潴留，以減輕各項癥狀。

1.2 現代醫學生理病理基礎 心力衰竭病人的心房鈉尿肽(ANP)升高，有研究發現，消旋卡多曲通過其活性代謝產物可以產生甘氨酸，這種中性內肽酶的抑制劑可以增加ANP的釋放，ANP能夠加重心力衰竭病人的便秘癥狀[4]。

作為第二信使的循環顆粒膜蛋白(GMP)[5]，可以調節血壓、腸道液體分泌以及脂解等多種生理過程，鳥苷酸環化酶(GC)作為GMP的重要組成部分，其主要生理功能集中在整個腸上皮細胞的頂端膜。鳥苷酸環化酶C(GC-C)的生理激活可以防止脫水和腸梗阻。而膜GC是由ANP、B型利鈉肽(BNP)、C型利鈉肽(CNP)、尿管肽、熱穩定腸毒素、GC激活蛋白等多肽配體激活的，將ANP、BNP、CNP及腸上皮細胞聯系起來。Linaclotide是一種促腸蠕動的GC-C肽激活劑，目前正在進行治療慢性便秘的臨床試驗。從體液分子角度闡釋了心力衰竭與大腸的緊密關系。

便秘作為心力衰竭病人的常見臨床癥狀，嚴重影響著病人的心身健康和精神狀態，便秘作為心力衰竭病人的一種常見伴隨癥狀，影響著病人的生活質量。研究表明，即使在發達國家，也只有約4%的病人接受專門個體化治療[6]。許多病人及其家屬從個體化護理中受益，減輕了病人的并發癥，關注心力衰竭引起的癥狀負擔如尿失禁、便秘、惡心、心理焦慮等癥狀，對提高病人的生存質量具有重要意義。

2 心力衰竭論治

張仲景在《傷寒論》中提及“胸痹”“胸痛”多與血瘀關系密切。《素問·至真要大論》曰：“疏其氣血，令其條達，而致和平”，本研究強調“通腸瀉腑”之法治療心力衰竭，與其思想一致，強調腑氣“條達”，更是中醫辨證施治與整體觀念的體現。清代醫家王清任深刻認識到氣與血的關系，善用活血化瘀法治療疾病，指出：“無論外感、內傷，……所傷者無非氣血[7]。”根據王清任全書統計，全書共33方，88味中藥，含有桃仁、紅花、當歸的方劑分別占14劑、13劑、12劑，可以看出，王氏重視活血化瘀與通下的治法，其中當歸有潤腸通便的作用。當代名醫陳可冀院士推崇活血化瘀之法，所創制的“愈梗通瘀湯”體現出通補兼施之法，方中大黃之用，體現通瘀化濁，推陳出新之法來治療心病[8]。中國心力衰竭診斷和治療指南2014解讀[9]中明確新指南中血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑三者聯合應用為慢性心力衰竭的基本治療方案。林榮等[10]研究得出心力衰竭引起的心肌間水腫及外周體液水腫，會明顯引起心電圖中QRS振幅的改變，說明體液潴留會影響心臟的泵血功能。中醫學認為，大腸主津液，參與水液代謝，故在心力衰竭的治療中起重要作用。彭曉洪[11]認為，在心力衰竭發作中，應該重視“水飲”“瘀血”“熱毒”等實邪因素的作用，并倡導利用“下法”來治療慢性心力衰竭的急性發作，主張通過調節陽明經的生理功能特點來診治疾病，并在臨床中常采用口服、灌腸的方法來導出多余的水分和毒素。并且存在實邪的心力衰竭病人，不能單純運用“利小便”法，更應該重視下法，即疏通大便，來治療心力衰竭。心力衰竭病人常常心肺癥狀同時并見，喘促、憋悶以及平時出現的腹脹、便秘并不能排除陽明經的病變，故通過“通大便”來治療心力衰竭具有重要的臨床意義。付達[12]認為在心力衰竭的治療中，氣機通降具有重要的臨床意義，以“通腑降氣”為治法，在心力衰竭的治療當中能收獲良好效果。

3 通便方藥的藥理學研究

芍藥作為常見中藥[13]，廣泛用于治療便秘、癔病、呼吸系統疾病、癲癇和心臟病等病癥中，有研究顯示，芍藥的有效成分可以在小鼠心肌梗死(MI)中起保護作用，并且可以起到影響腸液分泌的作用。說明心肌保護藥物與腸道有著密切的關系[14]。地高辛為心力衰竭病人的常用藥物，能夠增強心力衰竭病人心臟的正性肌力；而在國內被普遍應用于導瀉的番瀉葉，含有番瀉葉苷，是羥基蒽苷類化合物，易被大腸內的菌群水解，轉化為活性代謝物大黃酮，通過改變腸道蠕動和體內積液誘導通便作用，引起鉀、鈉離子的流失，會使心力衰竭病人使用地高辛的風險進一步增加。說明治療心力衰竭的藥物與作用靶點在大腸的藥物有密切關系，體現出作用機制在大腸的藥物會參與心功能的正常代謝。從現代藥理分析來看，通過“通腸瀉腑”法治療心力衰竭，會引起體內代謝因子發生變化，從而引起心力衰竭癥狀的加重或者減輕。鈣離子通道阻滯劑(CCB)類藥物作為心內科常用的降壓藥[15]，其主要不良反應包括便秘，特別是高劑量的維拉帕米，故腸道的通暢與心功能水平的正常必然存在某些聯系，目前尚缺乏大數據的支撐，有待進一步研究。在世界范圍內，心力衰竭的短期和長期存活率都很低，心力衰竭病人癥狀負擔很重。有研究顯示，55%～95%病人經歷呼吸短促，63%～93%病人經歷疲勞，25%～30%病人便秘，35%～74%病人口干；在住院病人中，對這些痛苦癥狀進行干預，病人的惡心程度顯著降低，生活質量更好，住院次數減少，住院天數縮短[6]。中醫中藥的理念與現代醫學研究相通，都是為了更好地服務于病人，減輕病人癥狀，改善預后，降低病人再次住院率。

4 典型病例

病人，男，69歲，因“陣發性心慌、胸悶10年，加重伴頭暈1 d”入院，既往行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術，現癥見：意識清，精神差，胸悶、氣喘、乏力，小便頻數，大便干，2～3 d 1次，舌質稍紅，苔白膩，脈弦細澀。血壓(BP)：143/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院查心臟彩超提示，左室射血分數(LVEF)40%；短軸縮短分數(FS)30%；左心房內徑(LAS)39 mm；右心房內徑(RAS)30 mm；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)1 500 pg/mL；中醫診斷為心力衰竭，肝腎陰虛、痰濁瘀阻證；西醫診斷為：冠心病心力衰竭；西醫治療予以利尿劑、擴張微血管、保護心肌、抗生素類藥物；中醫治療以“滋補肝腎 活血化痰”為法，方用“半夏白術天麻湯”為主，合滋補肝腎、活血化瘀之品，組方：天麻15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，白術15 g，鉤藤25 g，夏枯草30 g，葛根25 g，黃芪15 g，炒決明子25 g，蟬蛻15 g，姜黃6 g，九節菖蒲20 g，炒僵蠶10 g，川牛膝10 g。7劑，水煎服，每日1付，分2次口服。中成藥給予芪蓉潤腸口服液，其主要成分有黃芪(炙)、肉蓯蓉、白術、太子參、地黃、玄參、麥冬、當歸、黃精(制)、桑葚、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、桔殼(麩炒)、蜂蜜等，具有益氣養陰、健脾滋腎、潤腸通便等功效。經上述治療后，病人心力衰竭癥狀得到控制，大便改善，每日1次，BNP 880 pg/mL，原方加全蝎、牛膝、杜仲，繼服7劑，水煎服，每日1付，每日2次口服，復查病人BNP 830 pg/mL。

按：病人為老年男性，肝腎陰虛為本，風痰上擾清竅導致頭暈，考慮病人為慢性心力衰竭合并感染，故除使用利尿、擴張微血管、保護心肌、抗生素類藥物外，首選半夏白術天麻湯，化痰息風，健脾祛濕；病人為老年男性，肝腎虧虛，予滋補肝腎之品；大便干結，予潤腸通便，疏通大便，使大腸傳導功能正常，以利于肺氣肅降，推動心行血液功能的正常，以改善病人癥狀，減輕病人的癥狀負擔，提高病人的生存質量。

5 小 結

本研究通過分析心力衰竭與大腸之間的生理病理基礎、現代機制研究以及心力衰竭治療方法，得出改善心力衰竭病人的便秘癥狀對減輕病人的痛苦具有現實可行性。本研究強調在臨床實踐中，除運用強心、利尿、擴血管等方法外，運用通腸瀉腑的方法來佐治慢性心力衰竭，以減少并發癥，可提高病人生活質量。當代多數學者認為氣虛血瘀貫穿心力衰竭病程的始終[16]，與王清任所認為的“乃無氣力催大恭下行”在癥狀上具有一致性，故心力衰竭的證候特征要求從“通腸瀉腑”來佐治心力衰竭；從病人長期預后及生存質量的改善方面，必須關注病人大便是否正常；相關藥物的作用機制也提示大腸與心臟密切相關。結合本研究對臨床病人的觀察，發現注重“通大便”，可以減輕病人的臨床癥狀和提高生存質量，對于是否能減少病人的再次住院率和降低死亡率，目前缺乏大樣本、多中心研究，具體機制也待進一步研究。