家庭醫生“1+1+1”簽約管理高血壓病人效果評價

趙西芳，吳 菁，李恒娜，黃 學

高血壓是引起心、腦、腎等靶器官損害的重要危險因素，嚴重危害人類健康，已成為嚴重的公共衛生問題[1]。研究表明，依托社區開展高血壓管理是控制高血壓、預防心腦血管疾病的有效途徑[2-3]。但調查顯示，社區高血壓管理仍存在治療率低、血壓控制率低、危險因素控制不佳等問題[4-5]。如何有效解決這些問題仍然是社區高血壓管理的難點問題，亟待有效解決。近年來，家庭醫生制廣泛應用于社區慢性病防治工作中，取得了一定成效，但也存在簽約服務內容履行不到位、簽而不約等問題[6]。家庭醫生“1+1+1”簽約是指居民自愿選擇與1家社區衛生服務中心家庭醫生、1家區級醫院、1家市級醫院進行組合簽約。為了讓居民享有連續、便捷、高效的綜合衛生服務，上海市推出了“1+1+1”簽約的新型簽約服務模式。本研究旨在評價家庭醫生“1+1+1”簽約服務模式對社區高血壓病人的管理效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2017年10月與本社區14名家庭醫生簽約的高血壓病人中，根據簽約比例大小，采用容量比例概率抽樣(PPS)抽樣法隨機選取246例原發性高血壓病人作為簽約組。從上海市社區高血壓管理信息系統中隨機抽取246例未簽約病人作為對照組。納入標準：年齡35～79歲；符合《中國高血壓防治指南2010年修訂版》[7]制定的高血壓診斷標準；知情同意，愿意接受社區衛生服務中心管理。排除標準：心腦血管嚴重并發癥；肝、腎、肺功能障礙者；自身免疫性疾病病人；精神疾病；聽力障礙病人、盲人及行動不便者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 簽約組和對照組病人在干預前后均接受面對面問卷調查，兩次調查采用同一問卷。問卷內容包括病人一般情況及高血壓相關危險因素等。調查員均接受統一培訓，現場調查后由專人負責問卷審核和質量控制。

1.2.2 干預方法 簽約組病人與家庭醫生進行一對一簽約，采用家庭醫生“1+1+1”組合簽約管理模式，建立“家庭-家庭醫生健康驛站-社區衛生服務中心-二三級醫院”服務網絡，采取“分片包干、團隊合作、責任到人”的運轉模式。管理團隊在原有的全科醫生、社區護士、鄉村醫生基礎上，新增規范化培養的社區(鄉村)醫生、通過政府購買公共衛生服務的方式招募社會人員擔任家庭醫生助理。具體服務措施：①根據病人的危險因素、臟器損害、血壓控制等情況進行危險因素分層和總體健康狀況評估，根據評估結果予以個體化健康指導；②簽約病人可在社區衛生服務中心享受優先預約就診及免費健康體檢服務；③通過上門、電話、微信等方式向病人提供健康咨詢服務，指導病人合理用藥和正確就醫；④病人可通過上海市預約號源管理平臺，優先預約轉診二級、三級醫院的專科門診或專家門診；⑤可以為病情穩定的病人開具1～2個月的用藥量；⑥對經家庭醫生轉診至二級、三級醫院就診的病人，回到社區就診時，家庭醫生可以延續上級醫院用藥醫囑中的相同藥品；⑦在轄區內每個村/居委設立家庭醫生健康驛站，配備電腦、處方打印機、投影儀、血壓計、血糖儀、體重秤、腰圍尺、健康處方取閱欄等，家庭醫生每周至少預約簽約病人到站點開展一次醫療咨詢、代配藥及健康教育服務，就病人用藥、飲食、運動進行個體化指導；⑧根據病人并發癥嚴重程度，優先為簽約病人建立家庭病床。

對照組采用常規管理，由鄉村(社區)醫生定期隨訪、定期監測血壓，并囑病人定期到社區門診復診。

1.2.3 血壓測量 采用上海萬達全程健康服務有限公司提供的ehealth5A-IP電子血壓計測量右側上臂動脈血壓，每次測量前休息10 min，測量2 次取平均值。病人取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

1.3 評價指標 比較兩組高血壓病人吸煙行為、飲酒行為、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、規律服藥率、規范管理率及血壓控制率等指標。高血壓是指在未用降壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg或經醫院診斷為高血壓病，目前正在服用降壓藥者[7]；超重或肥胖：體質指數(BMI)24.0～<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；吸煙是指連續或累積吸煙超過6個月，且調查前1個月仍在吸煙；飲酒是指調查前12個月內有飲酒行為；體力活動缺乏是指每天體力運動少于30 min或每周有氧運動不足1次；相關服務規范參照《國家基本公共衛生服務規范(第3版)》[8]：規范化管理是指對納入社區管理的原發性高血壓病人，社區衛生服務中心每年至少提供4次血壓監測，詢問病情，了解服藥情況，并提供合理用藥、平衡膳食、科學運動、戒煙限酒等指導；規律服藥是指病人規律服藥，不出現間斷服藥、不服藥現象；規范管理率=按照規范要求進行規范化管理例數/納入研究例數×100%；規律服藥率(%)=規律服藥例數/納入研究例數×100%；血壓控制達標人數是指最近一次隨訪血壓達標人數，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(65歲及以上病人收縮壓<150 mmHg和舒張壓<90 mmHg)；血壓控制率(%)=最近一次隨訪血壓達標人數/納入研究病人例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 簽約組與對照組各入選原發性高血壓病人246例，干預前兩組調查問卷回收率為100%，問卷有效率為100%。干預1年后，簽約組病人失訪3例，回收問卷243份，問卷有效率為98.78%；對照組病人失訪5例，回收問卷241份，問卷有效率為97.97%。兩組性別、年齡、文化程度、病程、高血壓家族史及合并糖尿病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預前兩組高血壓危險因素及血壓控制情況比較 干預前，兩組吸煙行為、飲酒行為、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、規律服藥率、BMI、收縮壓、舒張壓、規范化管理率、血壓控制率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 干預前兩組高血壓危險因素及血壓控制情況比較

2.3 干預后兩組高血壓危險因素及血壓控制情況比較 干預后，簽約組飲酒率、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、BMI、收縮壓、舒張壓明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；簽約組規律服藥率、規范管理率、血壓控制率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組吸煙行為比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 干預后兩組高血壓危險因素及血壓控制情況比較

3 討 論

隨著人口老齡化不斷加劇，高血壓患病率逐年上升，社區規范化管理是高血壓管理的關鍵[9]。上海實施社區高血壓管理十余年來，雖然取得一些成效，但在管理過程中，過多地注重管理覆蓋面和管理人數，社區醫生更多地只能做到“量的達標”，而缺乏對病人進行個性化用藥指導、健康教育與生活方式干預[10]。而高血壓是慢性病，高血壓病人需要長期進行有效的藥物和非藥物治療才能有效控制血壓，因此，高血壓管理也應該是持續的、動態的、互動的過程[11]。近年來，在高血壓管理過程中，社區也積累了不少經驗，在不斷地完善和優化管理模式，逐漸由重“量”轉向重“質”。家庭醫生“1+1+1”簽約管理高血壓，更加強調“自愿”原則，家庭醫生更側重對病人進行個體化、精細化管理，并注重病人的個人感受，讓病人主動參與管理，而不是被動管理。

本研究顯示，實施“1+1+1”簽約管理1年后，簽約組病人飲酒率、體力活動缺乏率、超重/肥胖率明顯低于對照組，說明簽約管理在督促高血壓病人適當運動及控制體重等方面具有促進作用。兩組吸煙行為均無明顯改善，與其他研究結果[12]相似。提示應對高血壓病人吸煙行為進行強化干預。簽約管理1年后簽約組規律服藥率、規范管理率、血壓控制率明顯高于對照組，而對照組規律服藥率、規范管理率和血壓控制率均無明顯提高。分析其原因：①高血壓病人與家庭醫生建立“1+1+1”簽約關系后，病人配藥、門診就診、住院、轉診均需要通過自己簽約的家庭醫生，真正實施首診負責制，醫患關系更為緊密，病人對家庭醫生更加信任，配合度更高，家庭醫生也更加了解病人的基本情況和病情變化，有利于家庭醫生對病人進行個體化、精細化、規范化管理；②“1+1+1”簽約服務內容更加充實，有了二級、三級醫院的技術支撐，分診轉診更有針對性、效率更高，家庭醫生對病人的督促作用更加明顯，更容易提高病人的遵醫行為；③本社區試點實施家庭醫生健康驛站建設，在轄區內所有村/居委均設立家庭醫生健康驛站，作為家庭醫生與病人的活動場所，每周均有家庭醫生到固定的村/居委健康驛站為病人開展診療、配藥服務與健康教育，通過講座、座談、個別交流等形式指導病人如何合理用藥、合理膳食、科學運動等，拓寬醫患交流途徑，增加醫患交流互動機會，有助于病人獲取更全面的高血壓防治知識，掌握健康自我管理技能，自覺糾正不利于控制血壓的行為；④本社區率先試點實行家庭醫生助理崗位應聘制度，通過政府購買公共衛生服務的方式，招募社會人員擔任家庭醫生助理，極大地緩解家庭醫生的服務壓力，讓家庭醫生團隊有人力、有能力對病人進行個體化、精細化管理，提高管理質量。

本研究表明，家庭醫生“1+1+1”簽約管理高血壓病人，可以有效控制高血壓危險因素，對提高病人的遵醫行為及血壓控制率取得一定成效。但本研究也存在一定局限性：①缺乏對病人生化指標的比較，導致研究結果不夠全面；②由于家庭醫生個人能力高低不同，可能會對病人的行為干預結果產生一定的偏倚。

綜上所述，家庭醫生“1+1+1”簽約管理高血壓人群，是將群防群治策略與個體化防治相結合的社區高血壓管理模式，在減少高血壓危險因素、提高病人遵醫行為及血壓控制率方面顯示出一定的優勢。