腹主動脈覆膜支架感染1例

陳 一，趙浩民，李亞博，韓 濤

(吉林大學中日聯誼醫院 血管外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者男，63歲，因“下腹部及左下肢疼痛8天”收治入院，患者于8天前無明顯誘因出現下腹部陣發性疼痛，伴腹脹，偶有發熱，最高38℃。無惡心嘔吐，有排氣排便，左下肢間斷性疼痛，伴皮溫降低，休息后無明顯緩解。一般情況尚可。既往史：高血壓病史15年，藥物控制可。15年前行右大腿截斷術。其余病史無特殊。查體：腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。左下肢皮溫略低，股動脈搏動弱，感覺運動功能正常。

患者入院后行動脈CTA示腹主動脈末端局部擴張，周圍可見團塊狀高密度影。診斷為腹主動脈瘤破裂，遂急診行腹主動脈覆膜支架腔內隔絕術，術后患者出現持續高熱，每日最高體溫均超過39℃，予以莫西沙星控制感染，效果欠佳。血培養示革蘭陰性桿菌陽性，復查腹部CT可見末段腹主動脈周圍多發氣體影?？紤]移植物感染可能。在調整患者全身狀態后，行腋動脈-股動脈人工血管搭橋+腹主動脈支架取出+腹主動脈感染灶清除術。術中可見腹主動脈末端一大小約5 cm×7 cm包塊，內有大量壞死組織及膿液。取少許膿液行細菌培養，于支架近遠端阻斷血管，取出支架，縫合近遠端。碘伏及生理鹽水反復沖洗后腹膜，于后腹膜留置1枚沖洗管及1枚引流管，于上腹部留置1枚沖洗管，盆腔留置1枚引流管。術后予以抗感染，腹腔沖洗，加強營養等治療?；颊卟∏闈u平穩，1月后好轉出院。出院1月后返院復查：人工血管通暢，無發熱腹痛不適。

2 討論

隨著腔內器具及方法的飛快發展，越來越多的主動脈疾病首選采用腔內技術治療。相較于內漏、支架移位等并發癥，移植物感染由于發病率較低還未能夠引大家的足夠重視[1]。據報道，主髂動脈覆膜支架感染的發生率為0.43%[2]。且此類患者多為老年患者，基礎疾病多，身體素質差，治療起來非常困難。一旦發生感染，其病死率高達58%。

以此患者為例，采用腔內技術治療破裂腹主動脈瘤，所用的覆膜支架可能滯留有細菌，而且支架與血管管壁之間的血栓很可能成為適宜細菌生長的“培養皿”，從而導致感染的發生。血管壁與移植物之間的腔隙，抗生素難以達到有效作用濃度，這常導致感染難以控制[3]。

主動脈移植物感染往往難以明確診斷，需要結合臨床表現、影像學和實驗室檢查進行綜合判斷。2016年由血管外科、放射科、感染科等多學科專家組成的協作組分別從臨床/手術、影像學和實驗室檢查3個大方面制定了主動脈血管移植物感染的診斷標準。凡是符合3個方面中任何1條主要標準加上另2個方面的任何1條標準，即可以明確診斷[4]。本例患者符合1條影像學主要標準(CT示主動脈周圍多發氣體影)，臨床方面1條次要標準(持續不明原因的高熱)，實驗室檢查方面2條標準(血培養陽性、白細胞升高)，由此明確診斷。當前主動脈移植物感染基本治療原則是去除感染移植物、清除感染灶及解剖外旁路重建遠端肢體血運。本例患者既往已行右下肢截肢術，左側股深動脈通暢，因此先行左側腋動脈-股動脈搭橋術重建左下肢血運，同期行支架取出及壞死組織清除。術后輔以長期的抗感染治療。近期療效滿意，但遠期療效有待進一步隨訪。

主動脈移植物感染治療難度大，預后差，病死率高。因此，臨床醫生應高度重視移植物感染的預防。對此，筆者建議：①嚴格把握主動脈移植物的使用指征；②提高介入手術室無菌條件；③合理使用抗生素，必要時術前可預防性使用抗生素[5]。一旦發生主動脈移植物感染，需盡早取出移植物，清除感染源。