脫細胞異體真皮（HADM）在陰莖增粗手術中的應用中國專家共識（2020 版）

中國醫療保健國際交流促進會泌尿生殖分會

《中國男科學雜志》編輯部

北京中科京附國際男科醫學研究院

隨著社會經濟的發展和國民生活質量的提高，人們對于男性生殖與性健康的認識和需求正在發生著轉變，而現代大眾傳媒的宣傳引導，泌尿生殖與性健康科學知識的普及， 正在逐步喚醒男性對于外生殖器大小的潛在關注， 尤其是近年來泌尿男科學和整形外科學的快速發展，可改善陰莖外形、滿足伴侶雙方生理及心理需要的陰莖整形技術不斷完善， 陰莖增粗術（Penile Augmentation 或Penile Girth Enlargement） 越來越得到廣泛的關注和重視[1]。 陰莖增粗術既往主要用于性腺功能低下或先天發育異常所致陰莖短小綜合征病因治療后外生殖器外觀的改善[2]。 隨著生物學材料技術的發展、手術操作方法的改進、人們對于器官功能滿意度與心理滿足感需求的增加， 現今的陰莖增粗術更多地應用于陰莖大小正常的男性， 已經發展成為如女性隆胸術一般非常常見的男性生殖整形手術。

陰莖增粗手術主要是在陰莖皮下筋膜間隙內，填充各種材料以增加陰莖周徑。 填充材料主要有自體組織材料、異體組織材料、合成材料等，自體組織材料包括自體皮瓣、自體真皮脂肪、自體大隱靜脈、自體睪丸鞘膜、自體脂肪等組織[3-7]，異體組織材料主要是同種異體脫細胞真皮基質等[8,9]，合成材料包括聚丙烯酰氨、聚四氟乙烯、 聚乳酸-聚羥基乙酸共聚物、 透明質酸、硅膠、礦物油等[10,11]。 近年來，脫細胞異體真皮（Human Acellular Dermal Matrix,HADM）作為同種異體細胞外基質、膠原纖維細胞支架，廣泛應用在陰莖延長和陰莖增粗手術。 盡管HADM 陰莖增粗術被臨床應用證明安全、有效[12-27]，但尚存在適應證選擇不明確、手術前后檢查和評估不充分、手術方法不規范等問題。 為此，在郭應祿院士的領導下， 由中國醫療保健國際交流促進會泌尿生殖分會牽頭，《中國男科學雜志》編輯部、北京中科京附國際男科醫學研究院組織國內相關泌尿男科學專家，根據循證醫學證據和臨床應用文獻，編寫了《脫細胞異體真皮（HADM）在陰莖增粗手術中的應用中國專家共識》（2020 版）。本共識將從患者篩選及術前和術后評估、具體手術操作、特殊情況處置、不良事件管理等方面，對HADM 在陰莖增粗術中規范開展提供參考，以推動該技術的發展與安全控制， 惠及患者與醫療機構，需特別說明的是其他手術類型不在本共識范圍內。

一、HADM 概述

HADM 取材于捐獻的健康皮膚組織， 運用生物組織工程專利技術去表皮、脫細胞，完整地保留了細胞外基質的形態、結構和成分, 植入宿主機體后，吸收率低、再生能力強、力學性能優良，且組織相容性優越，無排異反應，可誘導成纖維細胞、肌成纖維細胞以及淋巴細胞、巨噬細胞、粒細胞和肥大細胞進入脫細胞異體真皮基質的框架內生長，促進結締組織、新生血管和淋巴系統的形成，促進宿主機體器官組織形態和功能的修復[20,28]。 20 多年來，HADM 已廣泛應用于燒傷、創傷、整形、眼科、乳腺、泌尿男科、婦科、肛腸科等領域[29-36]。在男性生殖整形手術中也得到廣泛應用。 da Silva 等[37]采用人脫細胞真皮基質移植進行了陰莖白膜重建。Chaudhry 等[38]采用人脫細胞真皮基質構建并實施了陰囊皮瓣成形術。 Wang 等[34]、Zhang 等[39]采用人脫細胞真皮基質植入加粗陰莖并對早泄進行了有效治療。

HADM 在陰莖增粗術中的應用最早見于2004 年Whitehead 等的報道[40]，同 年張金明 等[18]將HADM 植入Buck’s 筋膜下， 術后發現陰莖周長平均增加2.6cm。 2019 年，Zhang 等[41]報道采用HADM 填充恥骨下空間以延長陰莖長度。 Tealab 等[15]、Park 等[42]將人脫細胞真皮基質植入Buck's 筋膜增粗陰莖，術后1年陰莖周長平均增加2.2cm，在國內，也陸續有類似文 獻 報 道[13，17，18，21-24，26，27]。 臨床前研究“HADM 在大鼠陰莖增粗中的安全性、有效性”結果證明，HADM 作為填充材料應用于陰莖增粗是安全、有效的，并發現HADM打孔組比非打孔組融合性更強[20]。

二、HADM 陰莖增粗手術應用及評估

（一）患者選擇與評估

1、手術適應證

陰莖短小綜合征， 包括經內分泌治療無效的先天性小陰莖、后天性疾病或外傷導致的陰莖短小，以及盡管陰莖大小達到平均水平， 但因過度關注自身陰莖大小影響性生活滿意度， 從而產生長期焦慮、 自卑和恐懼， 甚至導致陰莖勃起功能障礙而顯著降低生活質量的患者[2]；陰莖畸形。

2、手術禁忌癥

嚴重精神心理障礙；外生殖器無法控制的感染；糖尿病控制不佳；泌尿生殖器感染；對術后效果期望值過高；其他手術禁忌癥。

3、術前評估

陰莖增粗術接受度調查問卷（Augmentation PhalloplastyPatient Selection and Satisfaction Inventory(APPSSI)questionnaire）：術前評分總分≤6 分者可考慮手術。

陰莖測量：應在陰莖疲軟、疲軟牽拉和勃起三種狀態下分別測量陰莖的長度和周長。 測量長度時，應測量陰莖背側根部至陰莖頭的距離。 應于陰莖中段用軟尺測量周長[2]。

性功能檢查：應常規行性激素檢查、勃起功能評估（IIEF-5）、射精功能評估（CIPE、PEDT），必要時檢測視聽覺刺激下勃起硬度、陰莖CDDU 檢查等。

綜合量表評估：應常規行精神心理評估（焦慮、抑郁評分表）、生活質量評分（QOL）等。

（二）麻醉方式

全麻、連續硬膜外麻醉、腰麻或局部麻醉均可。

（三）HADM 植入層次

陰莖解剖層次由淺至深依次為：皮膚、淺筋膜（Dartos 筋膜）、深筋膜（Buck's 筋膜）、白膜及海綿體。 其中，淺筋膜結構疏松易分離，陰莖背淺動、靜脈行走于淺筋膜與Buck's 筋膜之間。 Buck's 筋膜較致密，緊貼白膜不易分離，陰莖背深靜脈、陰莖背動脈、陰莖背神經、環靜脈、陰莖背動脈與陰莖海綿體動脈的環形交通支、陰莖背神經發向龜頭及陰莖腹側的分支等走行其間。 陰莖增粗術中，HADM 植入目前有兩種植入層次：1.淺筋膜與Buck's 筋膜之間，2.Buck's 筋膜與白膜之間。

推薦：將HADM 植入淺筋膜與Buck's 筋膜之間的間隙內，操作方便，層次易于分離，并發癥少。

（四）手術方法：根據手術切口的不同分為兩種術式

1、陰莖根部切口陰莖增粗手術

麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，術前測量陰莖疲軟狀態周長及勃起狀態周長并記錄。 陰莖根部背側弧形切口長約3-4 厘米，切開皮膚、皮下，鈍性分離陰莖淺筋膜，暴露Buck's 筋膜。 鈍性分離淺深筋膜間隙，脫套至冠狀溝陰莖頭下方，將陰莖體從切口處牽出，完整顯露Buck's 筋膜，游離陰莖體至恥骨聯合上方并充分暴露，切斷束縛陰莖的纖維條索，注意保護陰莖背神經及陰莖背動脈及背深靜脈勿受損傷。 選用適當大小的HADM（脫細胞異體真皮，北京桀亞萊福生物技術有限責任公司），推薦規格：4.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×6.0 cm、6.0 cm×8.0 cm，適度修剪，冠狀溝下0.5cm 處、陰莖背側， 由一側陰莖海綿體和尿道海綿體間溝起始至另一側陰莖海綿體和尿道海綿體間溝，“C”型包繞陰莖體部，避開尿道海綿體。 由冠狀溝下開始，5-0(6-0)可吸收線間斷縫合， 將遠端皮片四周邊緣固定于Buck's 筋膜（注意：固定時不可將HADM 拉緊, 應在自然無張力狀態下包裹陰莖海綿體, 以免包裹太緊影響陰莖勃起）。還納陰莖體于陰莖皮套內。 慶大霉素或丁胺卡那霉素或萬古霉素沖洗液反復沖洗手術創面， 逐層縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎切口，自粘彈力繃帶環形加壓包扎陰莖體部。

2、冠狀溝切口陰莖增粗手術

麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，術前測量陰莖疲軟狀態周長及勃起狀態周長并記錄。 于冠狀溝近端0.5cm-1.0cm 處作環形切口， 依次切開皮膚、淺筋膜，于淺筋膜與Buck's 筋膜間向陰莖根部分離，將陰莖皮膚完全脫套到陰莖根部，完整顯露陰莖海綿體，分離時妥善保護陰莖背神經分支及陰莖背血管勿受損傷。陰莖增粗材料同上。牽拉陰莖測量分離后的陰莖海綿體面積，選擇適當規格HADM。 將HADM 避開尿道海綿體“C”型包裹于陰莖海綿體白膜外, 用5-0（6-0）可吸收線將HADM 兩側及后緣與Buck's 筋膜間斷固定縫合數針， 遠端固定于冠狀溝處。 注意包被時不可將HADM 拉緊,自然無張力狀態下包裹陰莖海綿體,太緊時可能會妨礙陰莖勃起。 將包裹之HADM 舒平后, 將脫套之陰莖皮膚復位, 去除多余的包皮, 逐層縫合切口。 其余步驟同上。

3、術后護理

術后彈力繃帶適度包扎3～4 周，口服抗生素1 周，保持局部清潔干燥，防止發生術后包皮水腫，術后禁止性生活6～8 周。

推薦：對于陰莖長度小于同齡人平均長度2.5 個標準差以上者，術中應先行陰莖延長術，即將陰莖淺懸韌帶完全切斷，陰莖深懸韌帶部分切斷（切斷1/3～1/2）。 切口的選擇則根據病人的具體情況和臨床的實際需要來決定。

（五）HADM 陰莖增粗術的效果

HADM 取材于同種異體組織，手術植入安全，能主動誘導宿主組織細胞的遷入與定殖，血管化過程迅速，植入后7 天即可形成結構完整的血管，28 天可形成豐富的血管網，與宿主組織相容性強，遠期隨訪無異物感[18]。 HADM 植入后吸收率低，遠期增粗效果確實，文獻報道[12-24]術后陰莖周長平均增加2.5-3.0cm，術后3 年隨訪未出現再度縮小[22]。 同時， 臨床觀察發現陰莖HADM 植入增粗后， 部分患者陰道內射精潛伏期較術前有延長[26,36]，提示可能對原發性早泄具有一定治療作用[23]；部分患者術后勃起功能較術前有增強，分析可能與HADM 植入加強陰莖海綿體白膜閉塞功能[22]，以及增強患者性自信，從而提升性生活滿意度有關。

三、HADM 用于陰莖增粗手術的并發癥預防和處理

HADM 替代自體組織，可減少對患者的繼發創傷，同時降低了手術難度、節省了手術時間，具有創傷小、操作簡便、效果確切、并發癥少的特點，日間手術、門診手術均可實施。 規范的手術方法和嚴謹的術后護理是預防和減少并發癥的關鍵[24]。 早期并發癥有包皮水腫、陰莖頭麻木、皮下血腫、傷口延遲愈合、感染、皮膚壞死等，其中最常見的并發癥是包皮水腫，最嚴重的并發癥是陰莖皮膚壞死，所以如何避免皮膚壞死、減輕包皮水腫是手術成功的關鍵；晚期并發癥主要有勃起不適感、增粗效果不滿意。 文獻報道[23]94 例手術患者，只有2 例出現術后并發癥（2.13%）。

（一）皮膚壞死：皮膚壞死雖極為罕見，卻是該手術最嚴重的并發癥，必須予以高度重視。 導致皮膚壞死的原因是皮膚血供的障礙。直接原因是對其供血血管的離斷和損傷，間接原因是術后包皮張力增加（包皮水腫、皮下血腫、過厚的填充）和過緊的加壓包扎對血液循環的影響，所以術中應盡量保留血管，止血徹底，選擇適當厚度的HADM，術后加壓包扎不可過緊，注意觀察血運；為保證陰莖皮膚的血供，禁止同時做陰莖根部和冠狀溝切口。 出現皮膚壞死者可通過皮片移植或轉移皮瓣修復。

（二）包皮水腫：包皮水腫是最為常見的并發癥，其主要原因是術中淋巴管離斷導致的淋巴回流障礙，其次也與加壓包扎過緊有關。 包皮水腫一般不嚴重，隨著淋巴回流的重建，多自行消退，術后采取仰臥位3-5 天，抬高陰莖減輕包皮水腫， 彈力繃帶適度加壓包扎1-2周，極少數嚴重者可用彈力套包扎促其消退。

（三）傷口延遲愈合：導致傷口延遲愈合的原因是縫合張力較大、縫合時解剖對位不嚴格、夜間勃起、傷口感染、過早進行性生活等。 為確保傷口無張力縫合，建議在關閉切口前將過長之包皮切除， 縫合時嚴格按解剖逐層對位縫合， 術后給予鎮靜和雌激素抑制夜間勃起，排尿時避免尿濕敷料，應用抗菌素預防傷口感染，適當留置導尿管，傷口愈合4～6 周后嘗試進行性生活。

（四）瘢痕增生：主要原因是患者瘢痕體質或植入物異物反應，HADM 植入發生異物反應現象極為罕見，目前尚未見諸文獻報道和臨床反饋。 但在應用其他材料行陰莖增粗手術中，有一些瘢痕結節導致痛性勃起、甚至陰莖變形的病例個案， 如出現類似情況建議手術切除瘢痕增生組織。

（五）陰莖頭麻木：其原因是在縫合固定HADM 時損傷到了陰莖背神經伸向陰莖頭的細小分支， 可自行恢復，因此，在縫合固定時，盡可能分辨和避開這些細小神經分支。

（六）勃起不適：主要表現為勃起時牽扯感，多為輕中度，一般于術后半年內均可適應，原因是HADM 縫合固定在白膜上， 勃起后陰莖體變化率大于補片自身的變化率導致的牽扯不適感，因此，縫合固定時，應利用可吸收縫線縫合在Buck's 筋膜上，避免縫合在白膜上。

（七）增粗效果不滿意：主要原因是術前溝通告知不充分和患者過高的增粗效果期待， 其次是術后早期由于水腫的原因使得陰莖增粗明顯， 隨著水腫消退和HADM 代謝轉歸，客觀上增粗效果有所下降，因此術前對手術效果進行充分有效的溝通、告知必不可少。

顧問組組長：郭應祿（北京大學第一醫院）

顧問組成員：（按姓氏筆畫排序）：王 平（中國醫科大學附屬第四醫院）、 牛遠杰（天津醫科大學第二醫院）、丘少鵬（中山大學附屬第一醫院）、白志明（海口市人民醫院）、邢念增（中國醫學科學院腫瘤醫院）、劉繼紅（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、周利群（北京大學第一醫院)、蔡志明（深圳市第二人民醫院）、薛 蔚（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）

組長：辛鐘成（北京大學第一醫院）

專家組成員（單位名稱按拼音排序、姓名按姓氏筆畫排序）：安徽醫科大學第一附屬醫院張賢生，北京大學第一醫院宋衛東、袁亦銘、崔萬壽，北京大學深圳醫院孫中義，北京大學首鋼醫院張志宏，北京醫院王鑫，北京中科京附國際男科醫學研究院劉慶元、蔣冠軍，成都醫學院第一附屬醫院向宸輝，赤峰學院第二附屬醫院劉曉宇、夏海波，重慶大學附屬三峽醫院李美材，重慶市梁平區人民醫院唐迪，大理大學第一附屬醫院肖玉坤，大理市第一人民醫院趙恒太，大慶市薩爾圖區人民醫院劉忠，復旦大學附屬華山醫院張敏光，復旦大學附屬浦東醫院陳楚紅，福建醫科大學附屬第一醫院周輝良， 廣西醫科大學第一附屬醫院程繼文，廣州市白云區第一人民醫院李虎，貴州省人民醫院胡建新，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院修有成，海軍軍醫大學第一附屬醫院樸曙光， 河北省人民醫院劉俊江，湖南中醫藥大學第一附屬醫院袁軼峰，湖南中醫藥大學附屬寧鄉醫院吳學良， 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院王濤，吉林大學第二醫院張明、范海濤，吉林大學中日聯誼醫院李海， 佳木斯大學附屬第一醫院桂士良， 江蘇省中醫院陳赟， 空軍軍醫大學第一附屬醫院孟平、袁建林，昆明醫科大學第一附屬醫院付立杰，蘭州大學第二醫院王志平、董治龍，蘭州大學第一醫院郭慶華，陸軍特色醫學中心李彥鋒，南昌市生殖醫院劉軍明、李軍良，南方醫科大學附屬何賢紀念醫院徐樂，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院徐志鵬、戴玉田，內蒙古醫科大學附屬醫院易發現，寧夏醫科大學總醫院李廣永，山東省立醫院袁明振，山西省人民醫院邵晉凱，山西醫科大學第一醫院王璟琦， 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院盧慕峻、 陳向鋒、戴繼燦，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院王建文、田龍、雷洪恩，首都醫科大學附屬北京潞河醫院劉峰，首都醫科大學附屬北京友誼醫院朱一辰， 四川省人民醫院馮強，天津醫科大學第二醫院權昌益、陳業剛、蔡啟亮，濰坊市人民醫院喬梁，溫州醫科大學附屬第一醫院武志剛，武漢大學人民醫院吳小蔚，武警四川總隊醫院朱祝生，西安交通大學第二附屬醫院趙軍，西北婦女兒童醫院高明，西寧市第一人民醫院郭巍， 新疆維吾爾自治區維吾爾醫醫院艾力·艾尼， 新疆醫科大學第一附屬醫院阿不來提·買買提明，徐州市中心醫院韓從輝，延邊大學附屬醫院樸勇瑞，煙臺毓璜頂醫院金海榮，浙江省人民醫院楊克冰，鄭州大學第一附屬醫院張衛星、張天標，中國人民解放軍北部戰區總醫院曹志強， 中國人民解放軍南部戰區總醫院楊槐，中國人民解放軍總醫院第六醫學中心張新宇，中國人民解放軍總醫院第七醫學中心郭巖杰， 中國醫學科學院北京協和醫院嚴肅、張海林，中山大學附屬第三醫院肖恒軍，中山大學附屬第五醫院湯育新，中山大學附屬第一醫院孫祥宙、涂響安。