糖尿病病人異態睡眠障礙的中西醫病機探討

諶劍飛

異態睡眠障礙是指睡眠時出現的特征性臨床表現障礙，相關性疾病包括睡眠期覺醒障礙、睡眠覺醒轉換障礙、快速眼動睡眠伴隨的深睡眠及其他形式的睡眠障礙中的常見疾病。該病病因病機復雜，至今尚未明確，如快速眼動睡眠行為障礙等。中醫理論源遠流長，但眾說紛紜，目前難以定論。糖尿病病人異態睡眠障礙臨床報道少見，現擬對糖尿病病人異態睡眠障礙進行中西醫病因病機探討。

糖尿病病人睡眠障礙病因病機已有相關研究探討[1-3]，但異態睡眠障礙的中醫病機，由于相關疾病病因不同，目前仍探討之中。快速眼動睡眠行為障礙，中醫尚無命名，但從證候而論，病機與夢游、睡驚、夢魘等病癥相似，故認為可歸于其中。糖尿病病人發生睡行癥(夢游)臨床報道雖然較少，長期門診和住院部詳細詢問病人中可見這種睡眠覺醒障礙存在，但未引起醫者的重點關注。病人精神焦慮或抑郁狀態下，尤其是發生低血糖，內分泌科醫生常因病人預后良好，或對此病缺乏足夠認識，但仍存在嚴重后果臨床報道已不鮮見[4]。與非糖尿病病人異常睡眠障礙類似，糖尿病病人夢游，特別是兒童，其病機多系先天稟賦不足，臟腑精氣不充，或遭受強烈驚恐、跌撲內損傷神而為；或飲食勞倦，或頑痰瘀血，或情志失和，久病耗傷致臟腑功能失調，陰陽失交，營衛失和，神明失司所起；以致氣血虧虛，心脾兩虛，心腎不交，或心火亢盛，或肝氣郁結，胃氣失和，或瘀血阻滯，邪擾眠中神魂不靜，神機暫時失常而發夢游。

睡驚癥又稱夜驚癥或夢驚癥，此睡眠覺醒障礙將其歸類為中醫驚恐范疇，多由糖尿病小兒稟賦不足，臟氣發育未充，引起臟氣虛損心氣不足，心神失養，導致心膽氣虛而驚醒；或年老體弱、異常敏感體質的糖尿病病人突然難以忍受疾病的驚恐，以致心虛膽怯、神魂不安而睡驚；或糖尿病伴發焦慮抑郁內傷七情，臟腑功能失調，驚恐傷神而發；或胃氣不和，積滯停積，損傷脾胃，胃失和降，或腸積熱擾，心神不安，而生夢驚；或痰滯瘀血，阻滯經脈，氣血不暢，擾動心神，腦魂不寧引起[5]。

糖尿病夢魘較常見，是快速眼動睡眠行為障礙，屬中醫“噩夢”“夢魘”“魘寐”之列，病因多為驚恐受嚇或強烈焦慮，或血糖過低，腦系缺能，內傷心氣，元神被擾而起[6-7]。病機在于臟腑虛損，精神衰弱，損傷心神，致心膽氣虛；或病邪所襲，痰熱血瘀，濁邪內生所致。五臟藏精生血，以滋養神魂意志，若其被損則精氣陰血貧乏，心虛精耗，心不藏神，神不守舍，而致魂魄游離；或痰熱侵襲臟腑，擾動心神，腦神不安；或郁郁寡歡，郁怒不解，氣機逆亂，神魂不寧；或血瘀阻滯經脈，心失所養，瘀血內攻，擾動心神均可造成夢魘。

拘攣指在睡眠中不自主地出現陣發性小腿拘急攣縮，即夜間下肢痛性痙攣，屬中醫“瘛疭”范疇，系睡眠覺醒轉換障礙。糖尿病時有發生，其病機與病人脾氣虛弱、血虛、肝腎陰虛致陰液不足，造成筋脈失養有關；或瘀血阻滯，經脈不暢而為；或因肝陽動風、肝經濕熱、挾痰火動血生風所致。

“齘齒”在糖尿病病人中盡管不多見，然有的病人夜間磨牙非常痛苦，且嚴重影響他人睡眠。《諸病源候論·牙齒病諸侯》：“齘齒者……由血氣虛，風邪客于牙車筋脈之間，故因睡眠氣息喘而邪動”；《金匱要略·痙濕暍病脈證治》認為，“齘齒病因病機多由胃熱熾盛、風邪襲于人體經脈所致”；或邪擾腸胃與正虛失養而成。腸胃實熱，可上擾神明，中擾脾胃，驚動腦神發生齘齒。正虛失養，若因氣血不足或肝腎陰虛而起，則導致筋脈失養，神機被擾，拘急發生齘齒。消渴病者，上述證候常發于其中，如并發周圍神經病變的不安腿綜合征[8]。有研究發現，糖尿病病人與幽門螺桿菌感染關系密切，易引起胃腸疾病。胃不和則睡不安，尤其是兒童型糖尿病，蟲癥是導致夜間磨牙的常見原因。是否與幽門螺桿菌感染有關目前尚不明確，但失眠與其有關漸被證實[9-10]

糖尿病病人遺尿，與自主神經源性膀胱病變有關。成人病機首為臟虛失控，三焦氣化受阻，膀胱貯液失約而起；兒童除稟賦不足，臟氣發育未充等因之外，尚因真陰不足、肺腎、肺脾氣虛，或真陰虧損、腎陽虛衰，下元虛冷所致；七情內傷，五志化火，熱使神魂擾動，膀胱失控；或濕熱犯肝，肝經迫魂，阻滯膀胱而發等也是糖尿病病人之因。

重度肥胖2型糖尿病病人中鼾眠多見，發生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征較多。《諸病源候論》云：“肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”；或臟腑失調，痰瘀互結阻塞上氣道而為；或糖尿病多嗜食肥甘，損及脾胃，以致化源匱乏，肺脾氣虛，肌肉失去氣血充養，不能維持氣道張力，導致氣道塌陷狹窄，氣流出入受阻睡眠打鼾；或痰熱瘀血，積滯胸肺，肺氣過甚，宣降失司，呼吸不利引起；內外損傷，瘀血停滯，或久病入絡，上行于竅，神亂氣竄而為；痰濁凝結日久，氣血痹阻，壅塞氣道，迫隘喉咽；氣息出入不利拍擊作鼾，甚則發生呼吸暫停等[8]。

目前關于睡眠障礙的中醫學說主要有陰陽說、衛氣運行說、心主神明說和神主睡眠說，這些學說是歷代醫家的系統總結，具有獨特的中醫睡眠理論體系，糖尿病異常睡眠障礙也不例外。其中陰陽睡眠說闡明了睡眠和醒覺的基本原因，是中醫睡眠理論的總綱領；衛氣運行睡眠說是陰陽睡眠說的具體體現，闡明了睡眠運動的本質。心主神明說對心身疾病導致的睡眠障礙有獨特見解，為焦慮、抑郁障礙等失眠、嗜睡、異態睡眠的診治提供了依據；神主睡眠說，是現代中醫學在睡眠理論上的創新，至今仍有爭論，其與西醫睡眠障礙理論更接近，認為睡眠和覺醒是由神的活動來主宰，神統攝于心，關乎五臟，即睡眠和人體整體的功能活動狀態有關，與現代睡眠學的睡眠-覺醒中樞在大腦，睡眠時神經、循環、內分泌系統、肌肉和各種神經反射活動等密切相關，突出了中醫的整體睡眠觀，闡明了睡眠是人整體的生命活動形式，為現代睡眠醫學的發展開拓了新思路。

糖尿病病人異態睡眠障礙西醫病機與非糖尿病病人病因病機密切相關。目前認為睡行癥發病機制與嚴重干擾非快速眼球運動睡眠的病因密切相關，即任何加深睡眠和造成覺醒困難的因素均導致本病發生，如機體內外刺激、家族遺傳及大腦發育異常、易引起睡眠激醒的疾病、鎮靜催眠、抗抑郁藥等造成睡眠期覺醒障礙而發病。糖尿病病人同時并有或伴有焦慮、抑郁病人不少，有研究表明，睡眠障礙與糖尿病發病率密切相關，是現代病因之一[9]。

睡驚癥發病機制認為可能是機體對內外各種刺激的一種應激反應，系覺醒功能障礙。在易感者中，喚醒可能是重要的發病因素。部分焦慮糖尿病病人對環境刺激特別敏感如突然開燈等，內在刺激如夜間饑餓時胃收縮、尿急時膀胱過度充盈、胰島素治療后睡眠中低血糖的異常精神活動等可誘發本病，且覺醒過程非常迅速與強烈。

糖尿病病人夢魘與非糖尿病病人病機未完全明確，但由系快速眼動期睡眠障礙所致已有定論。睡眠-覺醒晝夜節律紊亂導致快速眼動期睡眠周期提前、延長和增強，進而引發本病。目前認為與糖尿病伴有強烈焦慮、精神創傷、經歷恐怖事件、過饑過飽、疲勞過度有關，入睡狀態中血壓降低導致心腦缺血，促使大腦皮層感覺中樞異常。糖尿病并發自主神經功能失調，常血壓偏低或心動過緩，這些均引起缺血性腦供血和供氧不足，導致夢魘；夜間嚴重低血糖，致使腦功能睡眠中樞活動異常發生夢魘；糖尿病并發或合并腦卒中、帕金森病等，導致神經內分泌功能失調，也是夢魘可能致病的原因[10-11]。

夜間下肢痛性痙攣(拘攣)屬睡眠覺醒轉換障礙。鈣代謝異常可能是病理生理基礎，糖尿病代謝障礙和妊娠，時易促其發作；尤其是糖尿病并發嚴重周圍神經病變，引起不安腿綜合征，誘發病人夜間下肢痛性痙攣，甚至徹夜不眠；糖尿病病人并發或伴發神經肌肉與運動減少疾病，如帕金森病和關節炎等也是夜間下肢痛性痙攣發生的原因[12]。

多數學者認為快速眼球運動期睡眠行為障礙是由于腦干藍斑與下行的位于延髓網狀結構的興奮性大細胞網狀核聯系中斷，繼而損傷脊髓運動神經元超極化功能所致，與神經系統變形疾病，特別是錐體外系病變中合并發生，糖尿病病人常并發或合并這些腦病。

睡眠磨牙病因和病機尚不明確，認為是睡眠中大腦部分喚醒的癥狀，屬于神經系統不自主下意識動作，除與白天情緒有關的中樞源性睡眠紊亂，內部或外部，心理或生理的睡眠干擾刺激所觸發之外，與多巴胺活性或敏感性增加，腦部病變損害抑制磨牙高級中樞密切相關。睡眠磨牙的發病機制顯示，阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征是危險的因素之一，糖尿病肥胖病人阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征發病率較高，心理易受睡眠干擾刺激和腦部病變損害觸發。

糖尿病病人遺尿，主要與其所致自主神經源性膀胱病變有關。原發性遺尿癥與兒童中樞神經系統控制排尿反射尚未完全成熟有關，神經內分泌失調，如抗利尿激素夜間分泌量顯著減少時，產生大量稀釋尿可迫使膀胱隨意溢出；反之去氨加壓素和精氨酸加壓素對腎臟作用而使其受損時，也可發生。

原發性鼾眠病機目前尚未完全明確，但與氣道受阻高度相關。糖尿病過度肥胖病人睡眠期間肺功能殘氣量和順應生理性下降，胸廓內氣道和上氣道阻力增加，在快速眼動睡眠期或氣道受阻情況下，吸氣和呼氣阻力顯著增加，胸廓內負壓增高導致咽部擴張肌收縮延遲、減弱或消失；其張力下降、腭帆和咽壁順應性增高；嚴重時導致咽部狹窄造成鼾聲大作，采用多導睡眠監測儀(PSG)對糖尿病睡眠呼吸暫停低通氣病人進行夜間多指標監測，結果表明：鼾眠較非肥胖病人發生率存在較大差異；若伴有舌體肥大、咽腔狹窄、軟腭低垂、懸雍垂肥大更易引起鼾眠[13]。

應用胰島素等降糖藥物治療糖尿病，發生夜間嚴重低血糖引起的睡眠障礙日益增多，包括失眠、嗜睡、肢體抽動、焦慮不安，尤其是覺醒、噩夢等異態睡眠。有研究報道，1型糖尿病病人低血糖發作時多導聯睡眠記錄儀顯示：激醒次數、睡中運動增多，而慢波睡眠減少；腦電圖地形圖可顯示α節律、δ節律等改變，β帶的電壓下降和總帶的頻率減慢[14]。夜間低血糖性覺醒反應病機可能與中樞神經系統功能紊亂，氧化應激性神經損害密切相關，腦組織神經遞質、內分泌激素代謝、電解質轉運和血腦屏障功能障礙是主要原因之一。認為其機制與胰高血糖素及腎上腺素分泌不足有關，反復發作的低血糖病人常伴腦萎縮，覺醒反應在1型糖尿病病人中十分常見，夜間是發生低血糖的高峰，當降糖藥物或給予胰島素強化治療時，嚴重低血糖導致病人情感異常，如抑郁或焦慮，睡眠障礙(失眠、嗜睡、夢魘、睡中驚跳等)。多項研究認為，低血糖性覺醒的發病機制與血管內皮素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素反應及糖化血紅蛋白關系密切[1，6]。