改善維持性血液透析患者營養不良措施的研究進展

秦啟發 李金梅 王 振

佳木斯大學附屬第一醫院腎內科，黑龍江佳木斯 154003

最近幾年，終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者數量一直呈上升趨勢，而維持性血液透（maintenance hemodialysis，MHD）已經成為現階段ESRD患者延長生存時間的一個重要的非移植方式，并且這也是當前主要的替代治療方式[1]。盡管MHD可以將機體的大部分代謝廢物排出，但其終究無法完全替代正常腎臟在內分泌以及代謝功能等方面發揮正常的生理功能，而且MHD患者還會出現營養不良，有研究顯示[2-3]患者營養不良的發生率還會隨著MHD時間的延長而增加，在MHD患者中，出現營養不良這一狀況的概率在23%～76%。營養不良會嚴重的影響MHD患者的生存質量以及生存率。本文基于MHD患者營養不良的原因：（1）透析相關因素；（2）其他因素，包括內分泌系統、內環境紊亂及負面情緒，在其基礎上著重探討MHD患者營養不良的治療及干預措施。

1 透析相關因素

根據2015年美國腎臟病基金會（NKF）更新的Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（KDOQI）指南指出[4]，每周3次血液透析的患者單次計算單室尿素清除指數（spKt/V）目標值為1.4，最低不應低于1.2為充分透析。目前MHD是終末期腎臟病（ESRD）的主要治療方式，充分透析可以改善患者營養不良，而透析不充分則會成為患者死亡的主要危險因素[5]。

1.1 透析不充分導致營養不良

研究顯示[6-8]透析不充分（Kt/V＜1.2）是造成MHD患者營養不良發生的重要因素，也有數據表明MHD患者充分透析（Kt/V≥1.2）與血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）等營養指標成正相關，并且充分透析（Kt/V≥1.2）的MHD患者其血清白蛋白水平可有明顯的提高。綜上，為了改善MHD患者的營養不良狀況，本文針對提高MHD患者透析充分性從以下幾方面進行闡述。

1.1.1 高通量血液透析 高通量血液透析（highflux hemodialysis，HFHD）系指一種用高通量血液濾過器，在容量控制的血液透析機上進行常規血液透析的血液凈化技術。有研究顯示[9]HFHD與低通量透析相比，可以有效清除MHD患者體內中小分子毒素和炎癥因子。另有研究[10]表明高通量透析的患者，其透析充分性能明顯提高。因此，基于HFHD的優勢以及在臨床應用的實際問題之下，為提高MHD患者透析充分性，HFHD是一個很好的選擇。

1.1.2 提高血流量及透析液流量 從血流量單方面因素來講，一般要求每分鐘至少是患者實際體質量3倍或4倍，數值在200～300mL/min[11]。當血流量值＜200mL/min，會減弱患者體內新陳代謝廢物以及毒素的清除率；當血流量值＞300mL/min，患者體內新陳代謝廢物以及毒素的清除率不會明顯提高[12]。在500～800mL/min這一范圍內提高透析液流量，Kt/V值會增加；而當透析液流量超過800mL/min，清除率將不再增加，同時會多消耗大量透析A液和超純水[13]。因此本研究認為，在MHD患者可耐受情況下為改善其生活質量、降低并發癥發生率，適當提高血流量及透析液流是必須的。血流量和透析液流量的適當提高會使MHD患者透析充分性的明顯增加，而透析充分性的改善在增加新陳代謝廢物以及毒素清除率的同時可以減少新陳代謝廢物以及毒素在體內富集，從而減少它們對機體的影響，進一步改善患者的營養不良。

1.1.3 延長單次透析時間 每周透析3次且每次透析4h這一模式是目前國際上公認的血液透析模式。近年來隨著臨床應用與研究發現，傳統的透析方案具有一定的局限性[14]。有文獻表明[15]血液透析的時間可單獨作為衡量血液透析充分性的指標。臨床證據提示[16]，延長單次透析時間對患者的臨床獲益有明顯的改善，其可能與中分子物質的清除增加相關。雖然文獻指出延長透析時間可以增加透析充分性，但是由于數據太少以及近幾年來對于這方面的研究仍是缺乏的。

1.2 透析過程中的營養丟失

有研究[17]指出，血液透析本身可促進蛋白質分解同時減少蛋白質的合成。也有研究[18]表明MHD患者在透析過程中會丟失大量氨基酸、多肽、蛋白質以及葡萄糖等營養成分。由于透析過程導致的蛋白質等的丟失目前來說無法規避，營養物質的丟失會加重患者的營養不良。在規范透析、充分透析的前提下，選擇合理的營養治療方案干預蛋白質能量消耗（protein-energy wasting，PEW）可以改善MHD患者的營養不良狀況，提高生活質量。PEW治療的第一步是口服營養和口服營養補充劑，其次是腸外營養補充[19]。

1.2.1 口服營養補充 K/DOQI指南[20]指出，MHD 患者每日蛋白攝入量（dietary protein intake，DPI）應在 1.2g/（kg·d），以優質蛋白為主，同時推薦年齡在60歲以下患者每日能量攝入為35kCal/kg，年齡在60歲以上患者每日能量攝入為30～35kCal/kg。Stratton等[21]研究發現在電解質水平不受影響的前提下，口服營養補充能讓血清白蛋白平均增長0.23g/dL。為改善患者營養不良，應給予其優質蛋白、高熱量以及低脂肪飲食。優質蛋白質（高生物價蛋白在50%以上）含有較多的必需氨基酸，在人體內代謝廢物少，如魚肉、雞蛋等動物蛋白。給予患者優質蛋白同時要減少如豆類、堅果類等植物蛋白的攝入。碳水化合物和脂肪是食物中熱量的主要來源，其中碳水化合物占總熱量的50%～60%，為5～6g/kg；當人體攝入的熱量充足時，攝入的蛋白質才能有效利用。盡管脂肪占總熱量的25%～35%，為1.3～1.7g/kg，然而長期MHD患者會伴有脂代謝的紊亂，為防止血脂過高，患者要對脂肪（尤其是動物脂肪）的攝入量進行控制，每日脂肪攝入應在50～60g。此外，有文獻顯示[22]腎病型腸內營養制劑在促進蛋白質合成、減少非必需氨基酸代謝產生尿素氮這兩方面優于單純的飲食指導。當MHD患者體內的負氮嚴重不平衡或者其腎臟的負擔加重甚至有腎功能惡化表現時，可以使用這一營養制劑來改善患者營養不良、提高生活質量。

1.2.2 腸外營養補充 腸外營養補充即通過透析管路在透析過程中將營養物質輸入患者體內。MHD患者首選的補充營養的方式是口服營養補充，但是對于口服營養補充不耐受的患者，腸外營養補充則是備選方案。Marsen等[23]的一項研究發現給予MHD患者腸外營養治療16周后，其血清前白蛋白等含量與對照組相比有明顯的升高。研究顯示[24]在透析過程中，給予患者50%葡萄糖注射液、8.5%氨基酸注射液、20%中/長脂肪乳注射液靜脈滴注，可以減少每周多次透析造成蛋白質等營養的丟失，在提高營養供給、增加機體對蛋白質利用效率的同時不額外增加患者的液體入量。根據定期的營養狀況評估結果來調整腸外營養的補充成分對于MHD患者改善營養不良很有幫助[25]。腸外營養補充對于不耐受腸內營養補充的MHD患者，在提高其生存率、改善生活質量具有重要的意義。

2 其他因素

2.1 內分泌系統

2.1.1 繼發性甲狀旁腺功能亢進 繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是MHD患者的并發癥之一，SHPT以血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高為特征。SHPT可以導致MHD患者體內蛋白質消耗[26]。血清PTH水平升高會縮短紅細胞壽命進而引起MHD患者貧血，血清PTH與機體營養狀況呈負相關[27-28]。降低血清PTH水平不僅可以緩解患者貧血癥狀，還能糾正其營養不良狀況。西那卡塞作為一種擬鈣劑，能夠激動甲狀旁腺上的鈣敏感受體從而降低血清PTH水平，可以用其干預MHD患者SHPT并發癥[29-30]，但是應用西那卡塞治療MHD患者SHPT的遠期療效有待進一步研究。

2.1.2 胰島素抵抗 胰島素抵抗（insulin resistance,IR）系指機體對生理劑量的內源性或外源性胰島素反應程度和敏感程度均降低的一種異常狀態。國外研究[31-32]顯示IR與MHD患者低白蛋白血癥的高患病率有關，胰島素是一種公認的凈蛋白合成激素，有大量研究報告了MHD患者會出現IR。貝那普利是一種血管緊張素轉換酶抑制劑，其在降低患者的蛋白尿及血壓方面效果顯著。薛輝等[33]研究發現，在血液透析的基礎上聯合貝那普利治療的患者其胰島素抵抗、脂代謝紊亂狀態能明顯改善。

2.2 內環境紊亂

MHD患者的腎臟結構和功能會發生進行性不可逆的損傷，由于患者腎臟的重吸收和濾過功能持續性降低，患者體內會出現酸堿平衡功能失衡[34]。代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）是 MHD 患者常見的酸堿失衡類型。MA在臨床上診斷標準：腎小球濾過率＜25mL/（min·1.73m2）且血清碳酸氫鹽濃度＜22mEq/L[35]。MHD患者營養不良的其中一個重要原因是MA[36]。為糾正MHD患者的代謝性酸中毒，恢復酸堿平衡，需要補充碳酸氫鹽。（1）碳酸氫鹽透析液作為當前透析液緩沖液的第一選擇是臨床上為MHD患者補充血清碳酸鹽最行之有效的方法。（2）腸內給藥一般為口服碳酸氫鹽片劑（碳酸鈣、碳酸氫鈉），血清碳酸氫鹽在透析前補充達到理想水平，之后將口服劑量逐步降低以維持該水平[35-36]。補充碳酸氫鹽既能夠糾正MHD患者的MA還可以助于改善營養不良狀況。

2.3 負面情緒

MHD患者普遍存在抑郁、焦慮等負面情緒。這些負面情緒能夠嚴重影響患者食欲，導致患者營養攝入減少從而加重營養不良。抑郁、焦慮等負面情緒不僅使患者的生活質量進一步下降，而且在一定程度上能降低MHD患者的生存率[37]。緩解MHD患者抑郁、焦慮等負面情緒是有必要的。有文獻指出[38]ABC情緒療法在緩解MHD患者的負面情緒，改善患者食欲，降低營養不良的發生率等方面有積極作用，正念減壓療法、優質護理聯合心理干預也可有效改善MHD患者的負性情緒[39-40]。做好健康宣教，為患者及家屬普及疾病和治療的基本知識，在幫助患者糾正不良習慣的同時能減輕患者的負面情緒[41]。負面情緒的緩解，不僅對MHD患者的治療有顯而易見的幫助，而且對于其日后的生活也有極大的幫助。

3 小結

MHD患者的營養不良與其生活質量、預后及生存時間的延長密切相關，有明確證據表明患者出現營養不良的幾率會隨著MHD時間的延長而增加。營養不良在臨床中的防治對于長期MHD患者顯得尤為重要。透析相關因素、內分泌系統、內環境紊亂、負面情緒等導致營養不良的相關病因引起了臨床上的廣泛關注。盡管專家們也提出了相應的防治措施，但是目前國內外的研究均有一定的局限性，如觀察時間短、樣本數量和范圍相對較小、患者依存性差以及長期療效不確定性等。解決這些局限性的意義在于不僅能提升患者的生活質量，而且可以延長其生存時間。因此，如何解決這些局限性的措施應成為今后的研究重點。